Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

Лонгитюдные исследования эмоционального развития младенцев и дошкольников, выросших в условиях тяжелой ранней депривации в румынских приютах и детских домах, а затем усыновленных и удочеренных английскими и канадскими семьями, показывают, что эти дети даже годы спустя все еще имели симптомы ярко выраженных реактивных расстройств привязанности в сочетании с нарушениями внимания и гиперактивностью, а также нарушениями поведения, симптомы которых были аналогичны симптомам расстройств привязанности и симптомам, характерным для заболеваний аутистического спектра (Rutter et al., 1999). Хотя у 20 % детей в ходе дальнейшего развития проявилась тенденция к эмоциональной нормализации, в общем и целом была установлена высокая стабильность патологической симптоматики СДВГ – даже в эмоционально благоприятных условиях усыновления (O’Connor et al., 2000). Чем более травматичным был опыт ранней депривации в условиях приюта или детского дома, тем более ярко выраженными оказывались симптомы СДВГ. Существовала явная взаимосвязь между выявлением СДВГ и симптомами нарушения привязанности. Обнаруженные эффекты не могли быть объяснены плохим питанием, небольшим весом при рождении или когнитивными дефицитами детей (Kreppner et al., 2001). Эти выводы соответствуют также клиническим наблюдениям, свидетельствующим о том, что у детей с расстройствами привязанности был существенный травматический опыт; в отношениях они часто проявляли дезорганизованные формы поведения, в целом сравнимые с симптомами ярко выраженного синдрома СДВГ.

Если названные патогенные факторы проявляются лишь временно или на отдельных стадиях, они часто могут сочетаться с дезорганизованным поведением привязанности. Если же они, напротив, преобладают как ранние интеракционные паттерны, а патогенный опыт привязанности накапливался в течение многих лет, результатом этого могут стать нарушения привязанности. Сильные поведенческие нарушения часто не позволяют распознать скрытые потребности детей в привязанности; в худшем случае нарушения привязанности могут закрепиться и перейти в стойкие и длительные психопатологические паттерны. С этой точки зрения, дезорганизованные формы поведения и СДВГ могут быть признаками начинающегося нарушения привязанности, которое имеет тенденцию к постепенному усилению. Паттерн дезорганизованной привязанности, так же как и СДВГ, приводит к социальному и эмоциональному отвержению ребенка в группе, к изоляции, к агрессивным стычкам, к строгой регламентации, так что вторично, на поведенческом уровне, формируется система структурирования и контроля за ребенком со стороны окружения. В таких условиях скрытые потребности в привязанности ребенка в том виде, как они проявляются в дезорганизованном поведении привязанности, уже не воспринимаются значимыми взрослыми (родителями, воспитателями, учителями) (Lyons-Ruth, 1996). Это, в свою очередь, объясняет, почему попытки терапии, проводимой на поведенческом уровне, хотя и могут на короткое время нормализовать поведение ребенка, но окончательно не устраняют предполагаемые здесь проблемы формирования привязанности. Такая терапия не учитывает связь между первичным нарушением взаимодействия, расстройством привязанности и поведением. Вклад родителей (а также воспитателей и учителей) в возникновение и закрепление симптоматики уже не находится в фокусе диагностики, причем постановка диагноза вешает ярлык «патология» только на ребенка (Lyons-Ruth et al., 1993; на эту тему подробнее см. также: Brisch, 2002b, 2004a; Als Butler, 2008).

Граница появления ранней психопатологии бывает размытой. Возможно, она формируется на фоне генетических полиморфизмов нейротрансмиттеров и их рецепторов, которые в определенных стрессовых условиях социального взаимодействия родителей с ребенком предопределяют появление неадекватных форм поведения. Так, например, они предрасполагают к дезорганизации привязанности, а это, в свою очередь, при постоянном стрессе, которому младенцы подвергаются, например, в условиях крайнего пренебрежения, запущенности и невнимания в некоторых приютах, может усугубляться и переходить в устойчивые нарушения привязанности. Совпадения с СДВГ на уровне поведения, а также на генетическом уровне просто поразительные – это должно стать для нас дополнительным стимулом для выявления возможных причин СДВГ, а также для соответствующих выводов относительно психотерапии.

Понятие репрезентации привязанности