Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

Для детей с детсадовского возраста и до окончания начальной школы в качестве диагностического инструмента используют различные игры в кукольный театр. Вначале детям показывают истории с персонажами, включенными в отношения привязанности (Bretherton et al., 1990b). Затем, играя в куклы, дети должны завершить предварительно показанные им наброски сюжетов, дополнив их ситуациями, важными для привязанности: они должны рассказать и показать, как будет разворачиваться дальше разыгранная перед ними вначале история и как она закончится. На основе расшифровки протоколов наблюдателей или видеозаписи имеется возможность достоверно оценить поведенческие проявления привязанности ребенка. Немецкая версия методики «Завершение историй» была разработана и валидизирована Глогер-Типпельт и ее сотрудницами (Gloger-Tippelt et al., 2002).

Классификация привязанностей, которыми обладают значимые взрослые

Если нарушение привязанности развилось у ребенка из-за травм, нанесенных лицами, к которым он испытывает привязанность, следует по возможности обследовать и этих людей на предмет их позиций по отношению к привязанности.

Взрослых оценивают с помощью «Интервью о привязанности для взрослых» (Main Goldwyn, 1982) или «Проективного теста на привязанность взрослых» (George, West Pettem, 1999). Последняя методика уже используется в исследованиях, проводимых в Германии (Buchheim et al., 2003). Обе эти методики проверяют репрезентации привязанности у взрослых и позволяют отнести их к категориям надежной, ненадежно-амбивалентной, ненадежно-избегающей привязанности, а также непроработанной травматизации. Для развития детей особенно важна категория непроработанной травматизации у человека, к которому ребенок испытывает привязанность, так как здесь была выявлена межпоколенческая связь с дезорганизованным поведением привязанности у ребенка.

Использование анкетирования в диагностике привязанности

Для детского возраста Бриш (Brisch, 2002a) разработал опросник для выявления особенностей привязанности. В пилотном исследовании, проведенном с использованием этого опросника, обнаружились позитивные взаимосвязи между пережитыми травматизациями детей и высокими показателями нарушений поведения (K"ugel et al., 2003; Kroesen et al., 2003).

Для исследования типов привязанности взрослых существуют разнообразные инструменты в форме анкет и опросников. Иногда для оценки привязанности также комбинируют интервью и опросники (Buchheim et al., 1998; Brisch, 2002d; Pilkonis, 1988; De Haas et al., 1994; H"oger, 2002).

Разработка скрининговых анкет

Вопрос о том, насколько опросники, с помощью которых родители предоставляют данные о поведении привязанности своего ребенка, могут быть использованы в качестве скринингового инструмента для раннего распознавания нарушений привязанности, например, на момент проведения профилактического обследования в возрасте 24 месяцев все еще остается предметом дискуссий (K"ugel et al., 2003). Весьма вероятно, что с помощью поведенческих методик, интервью, а также проективных тестов учитываются другие конструкты привязанности, по сравнению с теми, которые выявляются при использовании анкет (опросников). И все-таки опросники могли бы быть полезными в качестве скрининговых инструментов, особенно для обследования детей.

Дифференциальная диагностика

Не следует ставить диагноз нарушения привязанности до 8-го месяца жизни, так как до этого возраста младенец часто испытывает страх перед чужими людьми; этот страх характеризует одну из стадий нормального развития. Для постановки диагноза необходимо, чтобы психопатологические особенности наблюдались на протяжении не менее 6 месяцев и в различных системах отношений.

Проблемы расстройств аутистического спектра можно спутать с паттерном нарушения с робким (заторможенным) поведением привязанности. Например, дети с ранним аутизмом также часто избегают визуального контакта, причем не только при встрече со значимым взрослым. Однако дети с симптомами аутизма, в противоположность детям с расстройством, для которого характерно сдерживание привязанности, как правило не проявляют протеста при расставании, когда значимый взрослый покидает помещение.

Вообще легкие формы расстройств аутистического спектра нетрудно спутать с избеганием привязанности. Данные анамнеза о ходе развития нарушения поведения, а также о его проявлениях – в отдельных ситуациях или генерализованно – требуются для дифференциации и могут быть получены из клинического интервью с родителями в сочетании с дополнительными опросниками. Правда, для некоторых детей провести такое различие бывает трудно, и сделать это в ходе обследования может лишь человек, имеющий большой клинический опыт.