Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

Масштабные исследования, посвященные изучению процесса психотерапии (Orlinsky et al., 1994), показали, что отношения привязанности между пациентом и терапевтом (therapeutic bond) ¹

с учетом всех прочих переменных, которые могут влиять на результат терапии, имеют решающее значение для составления прогноза лечения. Научные исследования психотерапии показывают пластичные взаимосвязи между качеством терапевтической привязанности и успехом терапии. Факторами, запускающими установление и сохранение терапевтической привязанности между пациентом и терапевтом, считаются «невысказанная аффективная согласованность» между ними, а также «эмоциональный климат». Хорошая терапевтическая привязанность оказывает влияние на готовность пациента открыться и ослабить защитные процессы и сопротивления. При этом за привязанностью вполне признается качество поддержки. Формирование привязанности рассматривается как принципиальное условие для эффективного использования терапевтических техник и анализа переживаний, возникших в рамках терапии. Установление и поддержание хороших терапевтических отношений привязанности между пациентом и терапевтом в течение длительного периода терапии, особенно при лечении пациентов, которые приходят на это лечение с личностными расстройствами и соответствующей тяжелой психопатологией, считается основным условием для того, чтобы вообще начать с ними продолжительный процесс терапии. При этом самоконгруэнтная, открытая, уважительная позиция терапевта имеет особое значение для установления привязанности между пациентом и терапевтом. Эти факторы очень напоминают базовые терапевтические способности и установки, необходимость которых уже давно подчеркивала клиенто-центрированная психотерапия (Finke, 1994; Rogers, 1973).

В этих хорошо согласующихся между собой результатах психотерапевтических научных исследований (Rudolf et al., 1988) прослеживается аналогия с теорией привязанности, для которой формирование привязанности между пациентом и терапевтом играет основную роль (Bowlby, 1995b). Привязанность, установившаяся в ходе раннего развития между матерью и ребенком, и связанные с ней исследовательские потребности и формы поведения могут быть перенесены на терапевтическую ситуацию. Правда, при этом нужно отдавать себе отчет в том, что в терапевтической ситуации никогда не бывает точного повторения того, что было пережито в исходной ситуации, а реинсценируются переживания, уже измененные последующим опытом.

Можно предположить, что в терапевтических отношениях, благодаря изменениям аффектов, когниций и поведения, вызревают также репрезентанты самости и объектов пациента. Согласно Боулби, формирующаяся у ребенка внутренняя рабочая модель (inner working model) самости и объекта привязанности и репрезентация привязанности взрослого может измениться под влиянием нового опыта привязанности (Bowlby, 1975, 1976). По Боулби, внутренняя рабочая модель строится на актуальных переживаниях самости в процессе взаимодействия со значимыми объектами привязанности. Высказывается мнение, что у ребенка может быть несколько внутренних рабочих моделей, особенно если был интернализован противоречивый опыт привязанности, например конфликтных отношений привязанности с матерью и избегающих – с отцом (Buchheim et al., 1998; K"ohler, 1998).

По своему клиническому опыту я знаю, что для проработки психических расстройств можно использовать фокусировку на привязанности. Основные темы могут затрагивать такие сферы, как привязанность, расставание и потеря, а также исследовательское поведение. Опора на теорию привязанности – основная предпосылка психотерапевтической работы, причем привязанность можно рассматривать как общий фактор для всех методов терапии. Исходя из положения, что терапевт представляет собой «надежную базу» (secure base; Bowlby, 1995b, 1988), другие, кажущиеся самостоятельными аспекты эмоциональных расстройств, например нарушения динамики влечений или поведения, могут прорабатываться или последовательно, или параллельно.

Я убедился на опыте, что без надежной базы, то есть без надежных отношений привязанности между пациентом и терапевтом, проработка аффективно нагруженных динамических конфликтов влечений почти невозможна. Терапия конфликтов влечений может вызывать у пациента сильные страхи. Он ищет в терапевте человека с надежной привязанностью, чтобы с его помощью справиться со своими страхами и тревогами. Если терапевт, предоставляя надежную базу, готов принять на себя страхи пациента, то конфликт может быть проработан. Без этой надежной базы страхи и тревоги часто становятся невыносимыми для пациента, поэтому ему приходится прибегать к различным формам сопротивления и защиты. Однако подсознательно пациент продолжает желать, чтобы терапевт создал в отношениях с ним надежную базу, где он смог найти эмоциональную опору для победы над своим страхом.

Техника лечения