Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии

Еще одним фактором, чрезвычайно важным для прогноза терапии нарциссической личности, является та степень, в которой нарциссическая патология характера включает в себя антисоциальные тенденции. Чем сильнее они выражены, тем хуже прогноз. Обычно антисоциальные тенденции выражены в той же мере, в какой выражен недостаток интеграции нормальных функций Супер-Эго и в какой пациент не способен к депрессивным реакциям. Есть также обратная зависимость между антисоциальными тенденциями и качеством объектных отношений. Особенно плох прогноз в тех случаях, когда антисоциальные тенденции сочетаются с садистическим характером патологического грандиозного Я или с прямыми проявлениями выраженно садистического сексуального поведения.

12. ТЕХНИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ ТЕРАПИИ НАРЦИССИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ

Наиболее важным аспектом психоаналитической терапии нарциссической личности является систематический анализ патологического грандиозного Я, постоянно проявляющегося в переносе.

Яркой особенностью нарциссической патологии характера является то, что патологическое грандиозное Я в переносе используется для одной очевидной цели: чтобы избежать проявлений диссоциированных, вытесненных или спроецированных аспектов Я – и объект-репрезентаций, примитивных объектных отношений. Когда в психоаналитической ситуации активизируется грандиозное Я, пациент устанавливает непреодолимую дистанцию, становится эмоционально недоступным. В человеческих взаимоотношениях между пациентом и аналитиком внешне незаметно, но устойчиво отсутствует нормальная “реальная” сторона, отсутствуют отношения, при которых пациент относился бы к аналитику как к живому человеку. Активизация патологической идеализации своего Я у пациента, чередующаяся с проекцией этого идеализированного Я на аналитика, оставляет впечатление, что в комнате присутствует лишь один идеальный великий человек, которому скрыто воздается восхищение. Частый ролевой обмен между пациентом и аналитиком подчеркивает этот устойчивый по своей сути паттерн переноса.

Я уже подробно описывал (1975) проявления такого вида переноса, его службу примитивным механизмам защиты и их функциям, а также анализ различных его аспектов. Сейчас я хочу лишь подчеркнуть, что аналитик среди всего прочего должен анализировать типичный механизм всемогущего контроля, с помощью которого пациент пытается навязать аналитику определенную роль согласно своим нуждам. Аналитик должен производить впечатление блестящего и умного, чтобы пациент чувствовал, что посещает величайшего терапевта всех времен и народов. В то же время аналитик не должен быть чересчур умным, иначе он пробудит в пациенте зависть и возмущение. Аналитик должен быть таким же хорошим, как пациент – но не лучше (чтобы не возбуждать зависти) – и не хуже (чтобы не вызвать в пациенте обесценивающее презрение и ощущение полной потери).

Когда аналитик отказывается удовлетворять ожидания пациента и выражать восхищение, которое поддерживает грандиозное Я, а вместо этого предпринимает систематические попытки помочь пациенту понять природу переноса, это обычно вызывает у пациента злость, гнев или внезапную реакцию обесценивания аналитика и его слов. Обычно подобные реакции следуют за тем моментом, когда пациент чувствует, что аналитик его понял или чем-то ему помог; понимание и помощь заставляют пациента с болью осознавать, что аналитик автономен и независим от него. Терпимое отношение аналитика к таким приступам гнева и презрения, интерпретация, объясняющая причину таких реакций, постепенно позволяет пациенту интегрировать позитивные и негативные аспекты переноса: интегрировать идеализацию и доверие с яростью, презрением и параноидной недоверчивостью.

За явной и простой активизацией нарциссической ярости лежит активизация специфических примитивных бессознательных интернализованных объектных отношений прошлого – обычно расщепленных – и объект-репрезентаций, отражающих смешение эдиповых и доэдиповых конфликтов. В этом контексте периоды пустоты, сопровождающиеся ощущением, что “ничего не происходит” в терапии, можно понимать как активное бессознательное разрушение пациентом того, что он получил от аналитика, как проявление неспособности пациента переживать зависимость от аналитика, являющегося дающей материнской фигурой.