Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии

Я встречал несколько таких пациентов и был супервизором при работе с ними моих коллег. В литературе ранних лет встречаются описания пациентов, у которых бессознательное не проявлялось типичным образом, но позднее среди этой группы определились более конкретные категории: типы негативной терапевтической реакции, нарциссическая патология характера и другие защиты характера. Но я полагаю, что среди данной категории пациентов остаются случаи, которые заслуживают более глубокого исследования. Некоторые такие пациенты на сегодняшний день не укладываются в наши диагностические рамки, мы выявляем их лишь только на основании тупиковых ситуаций в анализе.

ПОЗДНИЕ СТАДИИ ТЕРАПИИ

После нескольких лет систематического исследования защитных функций патологического грандиозного Я в переносе может наступить новая стадия психоаналитической терапии нарциссической личности, при которой грандиозное Я распадается на свои составляющие. Пациент поведением выражает интернализованные объектные отношения в повторяющейся смене (а иногда – в обмене ими с аналитиком) репрезентаций реального и идеального Я, идеального объекта и реального объекта. Другими словами, пациент может по очереди идентифицироваться с идеализированными, грандиозными, наказывающими, фрустрирующими, манипулирующими, нечестными, садистическими или торжествующими аспектами идеализированных или реальных аспектов ранних Я – или объект-репрезентаций. При этом он проецирует на аналитика комплементарные роли наказуемого, преследуемого, презираемого, фрустрируемого, атакуемого или эксплуатируемого Я – и объекта-репрезентации. Или же пациент может проецировать компоненты репрезентаций грандиозного Я на аналитика, сам идентифицируясь с комплементарными ролями инфантильного Я и объекта-репрезентации.

Эта стадия редко достигается раньше, чем на третьем году психоанализа. Если она не достигается к пятому году, следует поставить под вопрос саму возможность разрешения патологического грандиозного Я пациента. Чаще же всего проработка этой стадии продолжается с третьего года до завершающей стадии психоанализа. На окончательных этапах разрешения грандиозного Я ситуация напоминает обычный психоанализ, поскольку пациент уже может реально зависеть от аналитика, может исследовать как свои эдиповы, так и доэдиповы конфликты, отличая одни от других. Одновременно происходит нормализация как его патологических объектных отношений, так и нарциссических механизмов регуляции.

Поскольку патологическое грандиозное Я защищает пациента от сильных внутренних конфликтов, типичных для пограничной патологии, бессознательные конфликты, возникающие на этой стадни в переносе, удивительным образом похожи на те, что мы встречаем при пограничной личностной организации вообще.

За эти годы обычно устанавливается рабочий альянс, который предохраняет от развития психотической регрессии в переносе, дает аналитику возможность, не покидая позиции технической нейтральности, контролировать серьезные случаи отыгрывания вовне и способствует развитию у пациента наблюдающего Эго и надежных объектных отношений с аналитиком. Все это позволяет проводить психоанализ, не устанавливая параметров техники, что часто бывает необходимым при терапии нарциссических пациентов, функционирующих на пограничном уровне.

На поздних стадиях терапии нарциссической личности часто можно наблюдать чередование периодов идеализации и периодов открыто негативного переноса, в процессе чего описанная выше патологическая нарциссическая идеализация постепенно сменяется идеализацией более высокого уровня. Важно исследовать изменение природы вновь появляющейся идеализации в эти периоды. На более высоком уровне, в отличие от нарциссической идеализации, пациент уже воспринимает аналитика не как проекцию своего идеализированного Я (нарциссическая идеализация), но как идеальную родительскую фигуру (возможно, как комбинацию родителей), которая способна переносить агрессию пациента и при этом не нападать на него в ответ и не разрушаться под ее воздействием. Такая более зрелая идеализация содержит в себе элементы вины, признак того, что пациент признает свою агрессию; она также содержит благодарность аналитику за его доверие и веру в пациента, проявляющиеся в стойком, хотя и тактичном, признании истинности всего того, что происходило в терапевтических взаимоотношениях.