Учебник по урологии

Трансу ретрально-трансуретеральный (ретроградный) доступ чаще всего используется при конкрементах, локализующихся в нижней и средней трети мочеточника. Обязательным условием для проведения лечения от им доступом является хорошая проходимость нижних мочевых путей (отсутствие стриктур уретры, аденомы предстательной железы и др.). В силу анатомических особенностей у женщин уретероскопия с использованием жесткого эндоскопа (уретероскопа) осуществляется проще. Наиболее серьезное осложнение, которое чаще развивается при использовании жесткого уретероскопа, это перфорация мочеточника.

После введения эндоскопа в почку или мочеточник любым из вышеуказанных доступов при конкрементах небольших размеров (до 0,5—0,6 см), локализующихся в мочеточнике, возможно их удаление с помощью корзинчатых или петельных экстракторов (типа Дормиа, Цейса и др.) (рис. 107). Для извлечения небольших конкрементов из почки используют различные щипцы-захваты:

биопсийные, «алигатор», «куриная лапа» и др. (рис. 107). Процедура извлечения конкремента называется литоэкстракцйей. Если размеры конкремента достаточно велики для извлечения (литоэк-стракцив), то необходимо его разрушить (произвести литотрип-

Рис. 106. Удаление конкремен! мочеточника с помощью уретерог скопа.

сию), а образовавшиеся фрагменты удалить. Для разрушения камней в мочевых путях при эндоскопическом лечении применяют как простые механические дезинтеграторы, так и более сложные приспособления, основанные на использовании различных физических явлений: ультразвук, алектрогидравлический удар, импульсный лазер.

Проведение эндоскопии требует создания прозрачной оптической среды, поэтому при обоих методах в мочевые пути постоянно вводят раствор изотонической жидкости. Давление в лоханке в некоторые моменты превышает нормальные физиологические значения, что может принести к возникновению лохапочно-почечных рефлюксов, развитию атаки пиелонефрита. Высокая частота возникновения острого пиелонефрита после эндоскопического удаления конкрементов из мочевых путей диктует необходимость их дренирования после лечения. При чрескожном пункционном доступе таким дренажом является нефростома, а при трансурете-ральпом — уретральный катетер. Через 2—3 дня после лечения и купирования атаки острого пиелонефрита выполняется рентгенологический контроль полноты удаления конкрементов и проходимости мочевых путей и в зависимости от результатов решается вопрос об удалении дренажа.

Эндоскопическое лечение больных мочекаменной болезнью выполняется с использованием местной анестезии и внутривенного наркоза.

С 1480 г. в клинической практике как у детей, так и у взрослых используется метод лечения больных мочекаменной болезнью, который позволяет разрушать конкременты в мочевых путях вообще

Рис. 107. Инструменты для извлечения

Л — экстракторы конкрементов И'Л мочеп

.амней и» мочевых путей.

без какого-либо инструментального вмешательства — дистанционная лит отри пси я. Создаваемые вне организма короткие импульсы энергии в виде ударных волн фокусируются на конкременте. Давление в зоне фокуса достигает 160 мПа (1600 бар), что и приводит к разрушению конкремента. В созданных в настоящее время аппаратах для дистанционной литотрипсии используют три основных принципа генерации ударных волн:

325

1) электрогидравлический, при котором возникающий кратковременно межэлектродный разряд приводит к выпариванию какого-то объема воды, локальному повышению давления. Так как электроразрядник помещен в первом фокусе бронзового эллипсоидного зеркала, то распространяющиеся ударные волны собираются в зоне второго фокуса эллипса (рис. 108), который совмещают с конкрементом; 2) электромагнитный (рис. 109) —через катушку пропускается переменный ток, что вызывает возникновение вокруг нее переменного магнитного поля. Под действием этого поля мембрана начинает вибрировать и генерировать ударную волну, которую линза фокусирует на камне; 3) пьезоэлектрический (рис. 110) — часть сферы покрывается большим количеством пьезоке-рамических кристаллов (4—5 тыс). Ко всем кристаллам одновременно подводится переменный ток высокого напряжения, что вызывает синхронное изменение их формы. Возникающие около каждого кристалла колебания давления суммируются в фокусе сферы на камне.

Наведение зоны высокого давления (фокуса) на конкремент осуществляется с помощью электронно-оптического преобразователя рентгеновского аппарата или с помощью ультразвукового В-сканирования. Так как ударная волна проникает через мягкие ткани еще не сфокусированной, то удельная плотность энергии мала и вхождение ее в тело пациента мало болезненно. На современных аппаратах дистанционная литотрипсия выполняется после внутривенного или внутримышечного введения наркотических анестетиков, после местной анестезии, а часто и вообще без какого-либо обезболивания.