Учебник по урологии

К ретроградной пиелографии при подозрении на наличие опухоли почки в последние годы прибегают значительно реже в связи с опасностью метастатического распространения опухолевых элементов. Причиной последнего является повышение при ретроградной пиелографии внутрилоханочного, а в связи с этим и интраорганного внутрисосудистого давления, особенно опасное во внутриопухолевых венозных лакунах. Поэтому ретроградную пиелографию следует производить только тогда, когда ни экскреторная урография, ни другие современные рентгенологические методы либо не применимы, либо не вносят ясности в диагноз. Признаки опухоли на ретроградных пиелограммах те же, что и на экскреторных урограммах.

Ни ретроградную пиелографию, ни экскреторную урографию не следует производить в момент гематурии или в первые дни после нее. В противном случае сгустки крови, оставшиеся в лоханке или чашечках, могут симулировать дефект наполнения, обусловленный опухолью.

В ряде случаев ценную дополнительную информацию об изме-

нениях чашечно-лоханочной системы может дать полипозиционное исследование при экскреторной урографии или ретроградной пиелографии (на спине, в полубоковом положении и на животе). На рентгенограммах в дополнительных проекциях в ряде случаев выявляют деформацию чашечек, которую не обнаруживают при исследовании в обычном положении.

Рис. 124. Экскреторная уро-грамма . при опухоли верхнего А средаего сегментов левой почки.

С помощью экскреторной урографии и ретроградной пиелографии нельзя обнаружить небольшие опухоли в глубине паренхимы почки. Кроме того, при использовании этих методов далеко не всегда удается ответить на вопрос об истинных размерах опухоли, степени ее распространения, инвазии в почечную и нижнюю полую вены. В связи с этим чрезвычайно важное значение в рентгенодиагностике опухолей почки приобретают сосудистые методы рентгенологического исследования. В последние годы широко применяют такие методы, как транслюмбальная аортография, селективная почечная артериография, вено-кавография, почечная венография.

Почечная ангиография — метод исключительной важности в диагностике опухоли почки. Он позволяет: 1) определить характер объемного процесса в почке, выявленного на предыдущих этапах обследования, т. е. дифференцировать опухоль от кисты; 2) обнаружить опухоли небольших размеров, локализующиеся в коре почки и не деформирующие чашечно-лоханочную систему; 3) выяснить состояние почечной вены и нижней полой вены (наличие или отсутствие опухолевого тромба в просвете вены); 4) обнаружить метастазы в контралатеральную почку, печень, прорастание опухоли в соседние органы.

'Брюшная аортография должна быть первым этапом почечной ангиографии, на котором определяют тип васкуляриза-ции пораженной почки (одиночная, удвоенная или добавочная артерия), распознают опухоль, характер ее роста (в глубь органа или кнаружи), ее взаимоотношения с окружающими органами, наличие метастазов в противоположной почке, печени. Особенно информативна в этом отношении серийная аортография. Программу серийной съемки необходимо составлять с учетом получения ранней артериальной фазы для улавливания признаков фистульного кровоснабжения пораженной почки. Признаками опухоли являются: расширение просвета магистральной почечной артерии,

беспорядочная патологическая васкуляризация в опухолевой массе (паутинообразная сетка в зоне опухоли и скопление рентге но контрастного вещества в виде «озер», «лужиц», преждевременная сегментарная нефро-грамма или изображение почечной вены в ранней артериальной фазе, усиление тени опухолевой массы, наличие просвечивающихся лакун и негомогенность тени массы (некроз опухоли) и т.д. (рис. 126).

Селективную почечную артериографию следует выполнять при необходимости уточнения данных аор-тографии (рис. 127).

При неопределенности получаемых ВО время ангиографии ^Рис- ^|25

- Опухоль нижнего сегмента

данных следует обязательно ^{правой почки}- Нефротомограмма. производить фармакоар-териографию (см. главу [I).

Нижнюю венокаваграфию без блокирования кровотока выполняют для определения состояния нижней полой вены, выявления ее смещения, компрессии, тромбоза, прорастания. Полученные сведения помогают решить вопрос об осуществимости оперативного вмешательства, его характера и объема (рис. 128, А).

Почечная венография — заключительный этап ангио-графического исследования при обнаружении опухоли в почке (рис. 128, Б).