Учебник по урологии

При карбункуле (реже абсцессе) почки подозрение на наличие опухоли обычно возникает в связи со сходной рентгенологической картиной (деформаций, оттеснение чашечно-лоха-ночной системы, ампутация чашечек). На сцинтисканограммах проявление опухоли и карбункула почки также сходны (очаговый дефект накопления изотопа). Кроме того, все клинические и лабораторные признаки острого воспалительного процесса (лихорадка с ознобом, лейкоцитоз) не только не исключают опухоль почки, но и являются достаточно характерными ее симптомами. Ясность в дифференциальную диагностику в этих случаях вносит почечная артериография. Аналогичным образом проводят дифференциальную диагностику опухоли и туберкулеза почки.

Весьма трудной бывает дифференциальная диагностика опухоли почки изабрюшинной опухоли. Данные пальпации при этих заболеваниях одинаковы. С помощью экскреторной уро-графии и ретроградной пиелографии (желательно в сочетании с пневморетроперитонеумом и томографией) при забрюшинной опухоли обнаруживают смещение почки без деформации чашечно-лоханочной системы и получают изображение отдельно расположенной опухоли. Характерно для забрюшинной опухоли отклонение мочеточника в медиальном направлении.

365

Лечение. Единственным радикальным методом лечения злокачественных опухолей почки является операция.

В последние годы показания к радикальному оперативному лечению

опухолей почки значительно расширились, а противопоказания — сократились. Это связано со значительным совершенствованием хирургической техники, развитием современной анестезиологии и реаниматологии, появлением мощного арсенала антибактериальных препаратов, сердечно-сосудистых средств, применением лучевого лечения и противоопухолевой химиотерапии как до, так и после операции.

Даже при наличии метастазов удаление основного опухолевого очага может продлить жизнь больного. Одиночные метастазы в легкие, печень, кости конечностей в современных условиях уже не могут расцениваться как противопоказания к нефрэктомии, ибо по поводу таких метастазов с успехом может быть проведено радикальное оперативное лечение (лобэктомия или пульмонэкто-мия, резекция печени, ампутация или экзартикуляция конечности).

Выбор оперативного доступа к почке, пораженной опухолью, обусловлен в основном размерами и локализацией опухоли. Можно выделить три основных вида оперативного доступа при нефрэктомии по поводу опухоли: ретроперитонеальный, трансперитоне-альный и торакоабдоминальный.

Существуют различные модификации в небрюшинного люмботоми-ческого доступа. При этом доступе наиболее принят косопоперечный поясничный разрез по Федорову. Заднюю часть разреза, как правило, выполняют по Нагаматцу, т. е. с сегментарной резекцией XI и XII ребер. При этом доступе, мобилизовав лишь верхний сегмент почки, удобно от него подойти к сосудам почки, лигировать их и только после этот мобилизовать всю почку. При доступе по Нагаматцу соблюдаются два основных требования к нефрэктомии по поводу опухоли: лидирование сосудов почечной ножки до мобилизации почки и выделение почки вместе с жировой оболочкой.

Преимущество трансперитонсального доступа состоит в основном в принципиальной возможности обнажения и лигирования сосудистой почечной ножки в самом начале операции, до проведения каких-либо манипуляций на самой почке. Однако этот подход к сосудам почки иногда крайне труден из-за обильного развития или инфильтрации чабрюшинной жировой клетчатки, кровотечения из ее расширенных вен.

Трансперитонеальный доступ является методом выбора в тех случаях, когда предоперационный диагноз не до конца ясен и не исключается наличие внутрибрюшинно расположенной опухоли, а также при опухолях Вильмса у детей, у которых илеокостальное пространство мало, а субкостальный угол широкий.

В некоторых случаях применяют торакоабдоминальный доступ, мало отличающийся от доступа по Нагаматцу по своим возможностям широкого обнажения всей почки. Инвазия опухоли в соседние органы брюшной полости (печень, кишечник) не может служить противопоказанием к нефрэктомии. В этом случае одновременно с нефрэктомией выполняют резекцию кишки или печени.

Показанием к резекции почки при раке ее является в основном или опухоль единственной почки, или двустороннее поражение почек бластоматозным процессом, который в одной из почек может иметь метастатическое происхождение. При значительных

366

технических трудностях резекции почки по поводу рака (локализация опухоли вблизи ворот почки, магистральных почечных сосудов и др.) эта операция может быть выполнена в экстракорпоральных условиях.

Непременным условием радиальности оперативного лечения следует считать извлечение опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вены, наличие которых устанавливают при веногра-фии до операции, удаление увеличенных парааортальных и пара-кавальных лимфатических узлов.