Учебник по урологии

При локализации сосудистого поражения (стеноз, аневризма) в глубине почечной паренхимы или при других технических трудностях выполнение реконструктивной операции на почечных сосудах обычным образом становится крайне трудным или вовсе невозможным. В таких случаях в последние годы оперативное вмешательство выполняют в экстракорпоральных условиях: почку удаляют (пересекая сосуды почечной ножки без пересечения мочеточника), помещают на специальный операционный столик, вводят трубки в артерию и вену почки и при непрерывной ее пер-

Рис. 167. Операция на почечных сосудах.

А — резекция стеноэнрованной части почечной артерии с ренмплантацией ее в аорту; Б —

резекция части почечной артерии с аневризмой и анастомоз конец в конец; В— резекция

татом; Г — обходной анастомоз аорты и почечной артерии протезом из искусственного материала; Д — чрезаортальная гждартерзктомия.

фузии охлажденными растворами специального состава производят необходимую операцию на удаленной из организма почке. По окончании этой операции почку помещают в подвздошную ямку и анастомозируют ее сосуды с подвздошными сосудами: почечную артерию с внутренней подвздошной артерией конец в конец, почечную вену с общей подвздошной веной конец в бок (ауто-трансплантация почки).

Когда выполнение пластической операции невозможно, приходится прибегать к нефрэктомии. Показаниями к ней являются: 1) инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции без надежд на восстановление; 2) множественное поражение стенозирующим процессом ветвей почечной артерии; 3) сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки; 4) отсутствие эффекта от ранее выполненной пластики артерии или резекции почки при условии бесперспективности повторной

пластики или высокого риска из-за тяжести состояния больного; 5) гипоплазия почки.

Противопоказаниями к нефрэктомии являются двусторонний стеноз почечной артерии и наличие артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке.

Большое распространение в последнее время получил метод лечения, заключающийся в дилатации стенозированного участка артерии баллоном катетера, введенного в нее при артериографии (рис. 168). Поскольку такое вмешательство дает непосредственный положительный эффект в ближайшие дни после ее выполнения, многие считают, что оно должно быть первым при любых формах органического стеноза почечной артерии. Если баллонная дилата-ция не приносит успеха, прибегают к реконструктивной хирургии.

Предоперационная подготовка больных с вазоре-нальной гипертензией включает в себя применение седативных, снотворных и сосудорасширяющих средств. Не следует непосредственно перед операцией назначать гипотензивные средства сильного действия (препараты раувольфии, исмелин, изобарин, допе-гит и др.) ввиду опасности их кумуляции и воздействия на гемодинамику во время наркоза, операции и послеоперационного периода.

Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу вазоренальной гипертензии, имеет некоторые особенности. Одной из них является опасность анурии, которая может возникнуть в связи с нормализацией артериального давления после пластической операции или нефрэктомии из-за резкого снижения фильтрационного давления в клубочках. Для профилактики этого осложнения необходимы достаточная оксигенация и удержание артериального давления на достаточном для фильтрации мочи уровне, т. е. не ниже 120/80 мм рт. ст. Чтобы не пропустить наступления анурии, необходимо тщательно следить за диурезом. Другой опасностью является возможность вторичного кровотечения. Для его предупреждения необходима мощная антибиотико-терапия, своевременное удаление дренажных трубок (на 3-й день), постельный режим в течение первых 1—5 дней после операции.

Оперативное лечение приводит к нормализации артериального давления у 65—70 % больных и значительному снижению гипертензии у 15—20 %.

Консервативное лечение после операции, которая привела к улучшению, становится эффективным. Чем меньше длительность гипертензии, тем лучше и стабильнее послеоперационный эффект. Своевременная операция — залог реабилитации больного с возвращением его к нормальной жизни и труду. Больные, перенесшие операцию по поводу вазоренальной гипертензии, должны находиться на диспансерном учете.

Прогноз. При вазоренальной артериальной гипертензии без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Консервативная терапия у абсолютного большинства больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффекта. Гипертензия прогрес-

451

Рис. 168. Балонная дилатация стенозированного учас А — стеноз правой почечной артерии до дилатацни; Б — *

баллоном. Стеноз устранен. Аортограмма.

t артерии.

;тер введен

сирует и приобретает нередко злокачественное течение. Смерть может наступить от осложнений гипертензии (сердечно-сосудистая недостаточность, кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда и т. д.) или хронической почечной недостаточности. Последняя

452

Рис. 168. Продолжение.