Учебник по урологии

стеноз почечных артерий, характерная картина в виде «нитки бус» (указано стрелкам»

Рис. 165. Аневризма правой почечной артерии. Аортограмма.

концентрация натрия в ней на 15 % ниже, чем с противоположной стороны (за счет повышенной реабсорбции в пораженной почке). Чтобы не измерять количество мочи, Раппопорт предложил вместо этого определять в раздельно полученной из почек моче концентрацию креатинина, которая меняется прямо пропорционально количеству реабсорбируемой воды.

Исследование активности ренина в плазме (АРП) для диагностики вазоренальной артериальной гипертензии мало информативно. Наиболее эффективно для этой цели, особенно для определения стороны поражения и подтверждения зависимости гипертензии от выявленного поражения почечной артерии, раздельное исследование АРП в венозной крови каждой почки, полученной путем катетеризации почечных вен как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного (рис. 166). АРП со стороны стеноза, превышающая в 1,5 раза таковую с противоположной стороны, доказывает этиологическую роль ренина в развитии артериальной гипертензии.

Существенную помощь в распознавании ренин-зависимой артериальной гипертензии оказывает проба с каптоприлом, которая основана на гипотензивном эффекте его разовой дозы (25 мг). Каптоприл [(Великобритания), аналогом является капотен (Югославия) или тензиомин (Венгрия)] —это конвертирующий фермент, предотвращающий превращение ангиотензина I в вазоактив-ный ангиотензин II, т. е. ингибитор последнего. Действие капто-прила сопровождается повышением АРП как в крови из почечных вен, так и в периферической.

447

Рис. 166- Раздельный отбор крови из почечных вен для исследования активности ренина плазмы.

Лнгиотензивный тест основан на том, что лица с высоким уровнем эндогенного ангиотензина (т. е. больные с вазоре-нальной гипертензией) мало или совсем нечувствительны к введению экзогенного ангиотензина и наоборот. Поскольку уровень эндогенного ангиотензина прямо пропорционален уровню активности ренина, ангиотензиновый тест можно использовать для подтверждения связи стеноза и артериальной гипертензии.

Биопсия почки — этап диагностики, определяющий у некоторых больных выбор метода лечения и характер операции (нефрэктомия или пластика почечной артерии). Обычно используют пункционную чрескожную методику биопсии почки для выявления артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке. Биопсию пораженной почки выполняют срочно во время операции.

Дифференциальная диагностика. Вазоренальную артериальную гипертензию дифференцируют чаще всего от гипертонической болезни, а также от других видов симптоматической гипертензии (на почве заболеваний надпочечников, паренхиматозной формой нефрогенной артериальной гипертензии и т. д.). От-

448

личительные признаки вазоренальной артериальной гипертензии рассмотрены выше. Указания в анамнезе на воспалительный или другой патологический процесс в паренхиме почек, свидетельствуют о паренхиматозной форме нефрогенной гипертензии. Течение артериальной гипертензии в виде кризов, сопровождающихся гипергликемией, гликозурией, высоким уровнем катехоламинов в крови и моче, а также гиперкалиемией, изостенурией, высокой концентрацией альдостерона в суточной моче, позволяет заподозрить, что гипертензия возникла на почве заболевания надпочечников (феохромоцитома_т альдостерома и т. д.). Диагноз уточняют с помощью компьютерной томографии и ангиографии.

Лечение. В связи с безуспешностью консервативной терапии операция является наиболее эффективным способом лечения вазоренальной артериальной гипертензии независимо от характера поражения почечной артерии. Цель операции — восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. Характер операции зависит от вида, локализации и степени стеноза, одно-или двусторонности поражения, количества и качества сохранившейся паренхимы в пораженной и противоположной почках.

У больных нефроптозом показана нефропексия наиболее физиологичным методом Rivoir—Пытеля—Лопаткина (при функциональном стенозе) и сочетание пластической операции на почечной артерии с нефропексией (при органическом стенозе).

При атеросклеротическом стенозе чаще всего применяют:

1) чрезаортальную эндартерэктомию; бляшку удаляют доступом

через аорту, чтобы избежать накладывания швов на почечную ар

терию и вторичного стенозирования; 2) эндартерэктомию с за

платой из аутогенной вены или синтетического материала (дак

рон, тефлон и т. д.).

При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно используют: 1) резекцию артерии с анастомозом конец в конец;

2) резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным

трансплантатом из глубокой артерии бедра или подчревной арте

рии. Кроме того, применяют обходной анастомоз между аортой

и почечной артерией, используя для этой цели трансплантат из

искусственного материала.

При поражении левой почечной артерии иногда выполняют спленоренальный артериальный анастомоз. Реже (при стенозе либо окклюзии одной из ветвей почечной артерии) производят резекцию почки (рис. 167).