Учебник по урологии

для оценки результата предпринятого лечения по динамике экскреции белка, изменению уропротеинограммы. Следует отметить, что в то время как при диагностике бесплодия распознавание варикоцеле (у женщин — овариковарикоцеле) является крайне важным, при распознавании варикоцеле констатация субфертиль-ности спермы у больного особого значения не имеет. Больной должен быть избавлен от варикоцеле независимо от наличия или отсутствия у него субфертильности.

Селективная почечная венография дает возможность распознать стеноз почечной вены, его этиологию, определить характер нарушений венозной почечно-гонадной гемодинамики, выяснить анатомические особенности яичковой вены. Первый снимок производят в положении больного стоя, второй — в положении лежа. При органическом стенотическом поражении почечной вены (кольцевидная, ретроаортальная почечная вена, рубцовый стеноз вены и пр.) на снимках, выполненных в орто- и клиностазе, изображение почечных вен и их коллатералей одинаковое; препятствие, затрудняющее отток по почечной вене, не исчезает при изменении положения тела (рис. 169).

При ортостатическом стенозе почечной вены (артериальный аортомезентеральный «пинцет») на снимке в положении больного стоя в прикавальном отделе почечной вены отмечается дефект изображения, яичковая вена наполняется рентгеноконтрастным веществом на всем протяжении (низкий рефлюкс — рис. 170), в положении лежа прикавальный отдел вены хорошо контрастирую

Рис. 169. Стойкий органический стеноз почечной и варикоцеле. Почечная венограмма.

>ены у больного с гематурией

Рис. 171. Ортостатическое вариконеле. Снимок того же больного в положении лежа {янчконая пена видна только в ее верхнем отделе). Рефлюкса нет. Почечная венограмма.

Рис. 170. Ортостатическое варикоцеле. Ортостатическос стопозирование почечной вены в артериальном аортомеэен-териальном «пинцете*. Дефект наполнения почечной вены и приканальном отделе, низкий венозный почечно-яич-никовый рефлюкс (ток крови извращен — из почечной вены в яичковую). Почечная венограмма.

ется (рис. 171), яичковая вена или не видна, или заполняется лишь на протяжении верхней трети (короткий рефлкжс).

Яичковую вену исследуют по всей ее длине, снимок выполняют в ортостазе. Выясняют анатомический тип яичковой вены, количество венозных стволов (одиночный, удвоенный или даже утроенный ствол), тип слияния стволов (низкое или высокое слияние между собой, изолированный ход каждого ствола до впадения в почечную вену), характер связи с соседними венами, вены мочеточника, забрюшинной клетчатки, почечной капсулы, нижняя полая вена и др. Полученные сведения определяют действия хирурга в ходе оперативного вмешательства, облегчают поиски дополнительных венозных стволов.

Венозное давление измеряют в орто- и клиностазе в почечной и нижней полой венах.

Лечение. Показаниями к рентгенэндоваскулярной окклюзии яичковой вены являются: наличие рассыпных вариантов строения яичковой вены, анастомозирующих между собой; извитой ход и характер коллатерализации, неблагоприятный для общепринятого лигирования яичковой вены, и, наконец, все случаи рецидивирова-ния почечно-яичкового рефлюкса, подтвержденного селективной почечной венографией.

У детей при выполнении склеротерапии необходимо учитывать малый диаметр .сосудистой системы, который иногда может явиться причиной перфорации стенки сосуда.

При выявлении аномального расположения венозной системы, необходим индивидуальный подход к выбору лечебной тактики.

Противопоказанием к окклюзии является выявление при флебографии единственного ствола яичковой вены при выраженной левосторонней почечной гипертензии, а также при констатации извитого вида яичковой вены, наличии кольцевидной почечной вены.

Перевязка и пересечение левой яичковой вены — операция Иванисевича — прерывает обратный ток крови из почечной вены в гроздьевидное сплетение, варикоцеле исчезает. Однако при операции Иванисевича, в результате которой ликвидируется варикоцеле, разрушается и обходной венозный ренокавальный анастомоз, компенсаторно развившийся в связи с затруднением венозного оттока из почки. Для его сохранения предложено имплантировать проксимальный конец пересеченной яичковой вены в бок общей подвздошной вены (проксимальный тестикулоилеакальный венозный анастомоз) или же соединить его с проксимальным концом пересеченной в средней трети большой подкожной вены бедра (проксимальный тестикулосафенный венозный анастомоз).

Рецидив при рентгеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены наблюдается в 1,5—2 % наблюдений, при применении различных оперативных вмешательств — в 3,7—32 %.

Прогноз. Для диагностики субклинических форм варикоцеле рекомендуется прибегать к двухнаправленной ультрасонографии

Допплера и флебографии у всех детей с подозрением на наличие варикоцеле. Прогноз данного заболевания обычно благоприятный, однако лечение должно предприниматься сразу после выявления симптомов заболевания.

Глава XIV

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ