Учебник по урологии

Чаще всего используют ветвь v. cephalica одного из предплечий, освобождая ее на 4—5 см, a. radialis освобождают на таком же протяжении. С помощью сосудистых зажимов сосуды пережимают, сближают и фиксируют для наложения анастомоза. Вскрывают просвет артерии и вены на расстоянии не более 1 см, а затем производят наложение анастомоза бок в бок (рис. 177). Сосудистый шов накладывают вначале на заднюю, затем на переднюю стенку анастомоза. При правильно наложенном сосудистом шве появляются напряжение и пульсация вены. После операции конечность фиксируют.

Сеанс гемодиализа обычно продолжается 5—6 ч, его повторяют 2—3 раза в неделю. Показания к более частому проведению диализа возникают при быстром усилении уремической интоксикации. Применяя гемодиализ, можно продлить жизнь больных с ХПН более чем на 15 лет.

Осложнения гемодиализа связаны как с почечной недостаточностью, так и с многократным применением диализа. К ним отно-

Рис. 176 Артериове!

сится прогрессирующая анемия. В результате высокого артериального давления могут возникнуть нарушения мозгового кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность. Особенно опасны сухой и выпотной перикардиты. Нарастающий выпотной перикардит может привести к остановке сердца вследствие тампонады околосердечной сумки. К инфекционным осложнениям относятся сепсис, пневмония, нагноения в области шунта, некротический стоматит, паротит, которые лечат с помощью антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применяемых в уменьшенных дозировках.

Периферическая нейропатия характерна для ХПН и может прогрессировать в ходе многократного гемодиализа. К ее симптомам относятся парез нижних конечностей, атрофия мускулатуры и т. д. Таким больным может помочь только трансплантация почки.

Остеодистрофия и фиброзный остеит, которые возникают у больных при лечении гемодиализом, связаны с развитием вторичного гиперпаратиреоидизма и трудно поддаются лечению. Только при трансплантации почки можно надеяться на уменьшение либо исчезновение этих проявлений.

Оперативное лечение заключается в проведении трансплантации почки. Первую в мире пересадку почки произвел в СССР Ю, Ю. Вороной в 1933 г. женщине 26 лет с острой почечной недостаточностью на почве отравления дихлоридом ртути (сулема). Однако только с того момента, когда была выявлена способность кортикостероидов подавлять иммунологическую реакцию в живом организме, пересадку почки стали применять в клинической практике.

Другой путь к улучшению результатов пересадки почки — совершенствование подбора донора и реципиента. Чем выше тканевая совместимость подбираемых пар, тем лучше результаты трансплантации почки. Самые благоприятные результаты получены при пересадке почки от однояйцевых близнецов, которые обладают одним генетическим кодом. Для подбора пары реципиент — донор

Рис. 177. Артериовенозная фистула.

используют систему эритроцитарных и лейкоцитарных антигенов. В системе лейкоцитарных антигенов выявлено около 40 сильных и слабых антигенов.

Большое значение в исходе почечной трансплантации, в частности в восстановлении функции трансплантата, имеют методы консервации почки. На первом этапе необходимо обеспечить быстрое получение почки от донора, чтобы сократить до минимума время первой тепловой ишемии. После этого немедленно приступить к перфузии почки различными растворами.

Показанием к пересадке почки, так же как и для гемодиализа, является терминальная стадия ХПН (I и ПА периоды клинического течения), развившейся на почве хронического пиелонефрита, хронического гломерулонефрита, коралловидных камней почек, поликистоза почек, гидронефроза, ренопривного состояния (отсутствие почек), врожденных аномалий развития и некоторых системных заболеваний. Противопоказанием следует считать крайне тяжелое состояние больного, язвенную болезнь, психические заболевания, эндокринные расстройства. Прямым противопоказанием к операции является наличие активной инфекции у больного. Поэтому наиболее целесообразным считается проведение трансплантации почки в I клиническом периоде терминальной стадии ХПН.

Донорами почки могут быть близкие родственники (брат, сестра, мать, отец). Однако в настоящее время большинство пересадок почки производят от трупа, так как при современной системе подбора донора результаты пересадки почки от трупа и от живого донора приблизительно одинаковы. Наиболее часто донорами становятся умершие больные после тяжелой черепно-мозговой травмы, несовместимой с жизнью.

Предоперационная подготовка: помимо общей подготовки, проводят хронический гемодиализ, санацию всех очагов инфекции в организме, непосредственно перед операцией вводят 30 мг преднизолона и 200 мг имурана,

Техника опера ци и заключается в следующем. Изъятую почку помещают в подвздошную ямку к подвздошным сосудам. Между артерией пересаженной почки и внутренней подвздошной артерией реципиента производят

483