Венозные тромбоэмболические осложнения в практике хирурга-онколога

О тесной взаимосвязи рака и тромбозов свидетельствует и еще одно очень показательное исследование, результаты которого были опубликованы в 1999 году (рис. 3). Если больной со злокачественным новообразованием попадает в стационар с тромбозом глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) вероятность его смерти несравнимо выше, чем от каждого их этих заболеваний по отдельности. Эта работа была выполнена на большом материале, который представлял из себя отчеты американской страховой компании Medicare (нечто вроде российского ОМС). В отчеты были включены данные более чем о 9 млн. человек, из которых более 1 млн. страдали онкологическими заболеваниями. Такой большой материал способен убедить даже самого рьяного скептика в том, что стационар – очень опасное место для онкологического больного и внимание лечащего врача должно быть акцентировано на профилактику и раннюю диагностику ВТЭО у его больных. При выписке пациента и «передачи» его на амбулаторный этап важно создать озабоченность самого пациента этой проблемой. В своей работе A. Cohen и соавторы (2017), которые собрали и проанализировали данные о 6,5 тысячах пациентов с ВТЭО, ассоциированными с активным раком ^[5]. Согласно их данным, рецидив ВТЭО может развиться на любом сроке после выписки. Наиболее опасны в этом отношении первые год-полтора, но особенно высокий риск имеется в течение первых 6 месяцев после выписки (рис. 4).

Рис. 4. Частота рецидива ВТЭО = 9.6 (95 % ДИ 8.8–10.4) на 100 пациенто-лет (8.8 на 100 пациенто-лет после первого эпизода ТГВ и 10.5 на 100 пациенто-лет после первого эпизода ТЭЛА). Адаптировано из ^[5].

В общем и целом, рак-ассоциированный тромбоз увеличивает риск смерти в 30 раз ^[3].

В основе патофизиологии рак-ассоциированного тромбоза лежит всем известная классическая триада Вирхова. Рудольф Вирхов был человеком неординарным и с очень активной жизненной позицией. Он считал, что врачи являются «естественными адвокатами бедных» что даже привело его к участию в построении баррикад во время революции в Берлине 1848 г. Когда революция стихла, эта же активность привела его работать в клинику Шарите (в ту самую, где через почти сто лет в легендарном телефильме по роману Ю. Семенова «Семнадцать мгновений весны» рожала в бессознательном состоянии радистка Кэт). В клинике Шарите Р. Вирхов сформировался как ученый и написал капитальный труд «Общий курс по научной медицине» («Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medicine»), в котором нашли отражение результаты всех его исследований по тромбозу. Эта часть впоследствии (в 1910 г.) вышла отдельным изданием «Тромбозы и эмболии». В ней он описывает уже известную нам триаду: раздражение сосуда, нарушение процесса свертывания крови и нарушения движения крови ^[6].

Прошло более чем 100 лет. Ничего революционного, равного открытию великой триады за эти годы не произошло, но в уточнении интимных ее механизмов наука продвинулась весьма далеко. На сегодняшний день нам известно множество путей повреждения стенки вены у онкологических больных, главные из которых – инвазия в нее опухоли, длительное стояние катетеров, операционная травма. Сама опухолевая ткань выделяет в кровь воспалительные цитокины, повреждающие клетки эндотелия, такие как TNF-а или IL-1b. Большинство цитотоксических лекарственных средств, применяемых для химиотерапии, обладает прямым токсичным действием и на эндотелий. Например, для цисплатина было показано, он напрямую вызывает апоптоз эндотелиальных клеток. При этом происходит фрагментация их мембраны, частички которой обладают выраженной прокоагулянтной активностью ^[7]

.

В основе нарушения процессов коагуляции у онкологических больных лежит гиперпродукция важного участника свертывания крови – так называемого тканевого фактора, основного инициатора внешнего пути свертывания. При этом постоянный выброс микрочастиц, несущих тканевой фактор, из опухолевых клеток имеет решающее значение не только для образования тромба, но и прогрессирования роста новообразования. Опухолевые клетки активируют коагуляционный каскад или систему фибринолиза, создавая условия для дальнейшего своего распространения, стимуляции ангиогенеза, повышения сосудистой проницаемости, что, в свою очередь, способствует метастазированию опухоли ^[7].