Венозные тромбоэмболические осложнения в практике хирурга-онколога

Венозный стаз у онкологических больных часто вызван не только ограничением их подвижности на терминальных стадиях опухолевого процесса. Замедление кровотока может быть вызвано компрессией сосудов опухолью или ее метастазами. В некоторых ситуациях к такому состоянию приводит внутрисосудистое распространение опухоли, как например, тромб-метастаз при раке почки, который «растет» в просвете почечной вены и может, через нижнюю полую вену, достигать правого предсердия. В тех венах, устья которых перекрывает такой тромб, возникает стаз крови. В запущенных случаях, у больных с асцитом, жидкость оказывает давление на магистральные вены забрюшинного пространства и, особенно, подвздошные вены, просвет которых уменьшается, что повышает сопротивление для оттока крови из нижних конечностей. Повышенное сопротивление вызывает расширение вен с одномоментным падением скорости кровотока в них.

Обобщая вышесказанное, следует сделать вывод, что у всех онкологических больных естественным образом возникает тромбофилия. Последний термин для многих – своего рода «помойная яма», в которую клиницисты иногда сваливают все случаи ВТЭО, причины которых для них неочевидны. Существует множество определений тромбофилии, и само это количество говорит об отсутствие однозначного единого понимания данного состояния. Если отбросить всякого рода терминологическое пустословие, то в «сухом остатке» тромбофилию можно определить как повышенную склонность организма к внутрисосудистому свертыванию крови, обусловленную нарушением регуляторных механизмов системы гемостаза или изменением свойств отдельных ее звеньев. Можно упростить: тромбофилия понижает порог возникновения тромбоза у конкретного пациента (рис. 5). Те воздействия, которые у обычного человека переносятся незаметно, у онкологического больного могут спровоцировать тромбоз. Например, незначительная травма, авиаперелет, посещение парилки/сауны и тп. В результате получается, что суть тромбофилии (любой) – это всегда снижение порога для тромбообразования при воздействии внешних факторов. Необходимо понимать, что эти самые внешние факторы (и чаще всего так и бывает) могут быть случайными. В системе гемостаза ежесекундно миллионы молекул образуют миллиарды очень сложных взаимодействий. Иногда в этих взаимодействиях случаются сбои. Случайным образом возникший внешний фактор, очень слабый сам по себе, но воздействующий во время этого сбоя через длинную или короткую цепь взаимодействий может привести к катастрофе. Здесь будет уместно вспомнить «эффект бабочки» – незначительное влияние на систему может иметь большие и непредсказуемые последствия, в том числе и совершенно в другом месте. Автор этого термина, американский метеоролог из Массачусетского технологического института Эдвард Лоренц (1917–2008) так описывал этот эффект: бабочка, взмахивающая крыльями в Айове, может вызвать лавину эффектов, которые могут достигнуть высшей точки в виде урагана где-нибудь в Индонезии.

Рис. 5. Понятие порога для тромбообразования – суть тромбофилии. У больных злокачественными новообразованиями он всегда снижается.

Важнейшим свойством «эффекта бабочки» является то, что ретроспективно невозможно отследить это самое «толчковое» событие и его связь со случившейся катастрофой. Таким образом, как правило не удается найти истинную причину ВТЭО у конкретного больного. Поэтому, говоря о причинах, мы волей-неволей перескакиваем на факторы риска.

2. Факторы риска ВТЭО у онкологических больных

Когда речь заходит о рак-ассоциированном тромбозе, прежде всего нужно понимать, что под словом «рак» скрывается большая и довольно разношерстная группа заболеваний. Самый высокий риск для пациента в отношении развития ВТЭО несут рак поджелудочной железы (8,1 %), почек (5,6 %), яичников (5,6 %), легких (5,1 %), желудка (4,9 %). В онкогематологии наивысшая частота ВТЭО имеется у больных миеломой (5,0 %), неходжкинской лимфомой (4,8 %), лимфогранулематозом (болезнью Ходжкина – 4,6 %) ^[8]. Апогей в значениях риска ВТЭО достигают пациенты с нейтропенией. Рак мочевого пузыря, напротив, характеризуется низким риском развития ВТЭО, частота которых колеблется в районе 1 %. Относительно низкие риски ВТЭО также имеют пациенты с раком молочной железы и простаты (рис. 6).