Внутренние болезни в вопросах и ответах

Фридлендеровская пневмония вызывается клебсиеллой (палочкой Фридлендера), возникает у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, в послеоперационном периоде, при аспирации. Характерно острое начало, лихорадка, кашель с вязкой, желеобразной, нередко гнойной или кровянистой мокротой с запахом пригорелого мяса, одышка; при физикальном и рентгенологическом исследовании — сливной характер поражения, часто с локализацией в верхней доле с быстрым появлением абсцессов. Течение пневмонии затяжное, при разрешении в пораженной доле выявляется пневмофиброз, нередко бронхоэктазы и остаточные полости.

Стафилококковая пневмония составляет около 2–5 % внебольничных пневмоний, часто возникает на фоне вирусной инфекции, гриппа, у инъекционных наркоманов, у больных сахарным диабетом и у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Отличается тяжестью течения, склонностью к быстрому нагноению, вовлечением в воспалительный процесс плевры с образованием гнойного плеврита. Стафилококк продуцирует лецитиназу, фосфатазу, α- и β-гемолизины, вызывая формирование абсцессов.

В крови наблюдаются нейтрофилез со сдвигом до юных форм, токсогенная зернистость нейтрофилов, анемия, увеличение СОЭ. Возможно развитие сепсиса.

Стрептококковая пневмония, вызванная гемолитическим стрептококком, в настоящее время встречается редко. Наблюдается у молодых лиц, страдающих тонзиллитом. Начинается остро с высокой лихорадки, сопровождающейся ознобами и потами. Протекает тяжело, рано осложняется плевритом, мелкими деструкциями легочной ткани. Нередко развиваются внелегочные осложнения — миокардит, перикардит, гломерулонефрит. В клиническом анализе крови наблюдается высокий лейкоцитоз — до 20–30 х 10⁹

/л с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Микоплазменная пневмония чаще развивается у молодых лиц, начинается постепенно — с недомогания, субфебрилитета, симптомов ринофарингита, ларингита или трахеобронхита. Характерен мучительный приступообразный сухой кашель или с отделением вязкой, слизистой мокроты. При физикальном обследовании признаки поражения легких выражены мало. Рентгенологически, как правило, наблюдается мелкоочаговое двустороннее поражение легких преимущественно в нижних долях.

Отличительной чертой микоплазменной пневмонии также являются признаки внелегочных поражений (миалгии, конъюнктивит, миокардит, перикардит, гемолитическая анемия).

12. Каковы методы верификации возбудителей пневмоний?

Основными методами верификации возбудителей являются:

— бактериологическое исследование мокроты, бронхиального смыва, плеврального выпота, крови с количественной оценкой содержания микроорганизмов;

— микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Граму (ориентировочно позволяет определить принадлежность возбудителей к грамположительным или грамотрицательным микроорганизмам);

— серологическое исследование: выявление специфических антител к микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу при атипичном течении пневмонии;

— определение антигена легионеллы в моче (иммуноферментный тест);

— ПЦР для диагностики хламидии и микоплазмы.

13. Что входит в план обследования больного пневмонией?

Для диагностики и определения тактики лечения больного пневмонией обязательными исследованиями являются:

• клинический анализ крови, общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови: функциональные тесты печени, почек, уровень глюкозы, показатели активности воспалительного процесса (протеинограмма, фибриноген, СРБ);

• рентгенографическое или флюорографическое исследование легких в двух проекциях;

• микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Граму;

• общий анализ мокроты, включая исследование на ВК;

• посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл[1] и чувствительности к антибиотикам;

• ЭКГ.

Наличие лейкопении или выраженного лейкоцитоза (более 20 х 10⁹/л) в клиническом анализе крови больного пневмонией является неблагоприятным прогностическим признаком.

К дополнительным методам исследования относятся: рентгенотомограмма, компьютерная томография легких — при подозрении на наличие опухоли, абсцедирования, тромбоэмболии легочной артерии, при уменьшении объема доли и др.; микробиологическое исследование крови, плевральной жидкости, мочи; серологическое исследование (определение антител к микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу); гисто- и цитологическое исследование при риске развития рака легкого; бронхоскопия при подозрении на рак легкого, инородное тело, при аспирации; УЗИ органов брюшной полости и сердца при подозрении на сепсис, инфекционный эндокардит.

14. В чем заключаются принципы лечения пневмоний?

Лечение пневмоний складывается из антибактериальной терапии, дезинтоксикационной и симптоматической терапии, реабилитации.