Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

В послевоенных обзорах различные авторы относятся с большим сомнением к возможности в будущую войну вопросы лечения этой категории повреждений считать решенными (Рувилуа. Конгресс французских хирургов, 1936 г.);

4. Сегментарные ранения черепа с большим расстоянием входного и выходного отверстий и с большим разрушением черепных костей;

5. Первичный шов при ампутациях конечностей (ср. письмо первое, данные Перси).

Многое при решении этих вопросов должно быть предоставлено такту хирурга и индивидуализации случая: сюда нужно отнести оценку тяжести повреждения тканей, кровотечение во время первой фазы операции, а именно — при эксцизии, топографию важных стволов сосудов, затруднение в отыскании инородного тела, окончание операции глухим или первичным швом, в строгом смысле этого слова, или первичным отложенным, глухим или с тампоном.

Необходимо установить и противопоказания к операциям. Они сводятся к двум категориям — общим и местным.

Общие противопоказания

Общие противопоказания — это ослабленное общее состояние организма.

A. Шоковое состояние в силу истощения нервной системы. Так, при ранении легкого, даже с открытым пневмотораксом, английские авторы советуют предпринимать оперативное вмешательство не раньше 12 часов, в каковой срок принимаются меры к ликвидации шокового состояния, а раны или заклеивают липким пластырем, или кладут влажную повязку, герметически закрывающую рану. В отношении черепа необходимо переждать состояние травматического инсульта — бессознательное состояние, шоковые явления. Сроки ожидания здесь, по Барани, де Мартелю, Борхардту, считаются возможными в пределах 24 часов. Нужно здесь сказать несколько слов об опасности инфекции субдурального пространства. Барани, как было выше уже сказано, оказался во власти автодидактики, описывая механизм присасывания бактерий подпаутинным пространством, и это, по его мнению, причина частых генерализованных менингитов. Что менингиты часто осложняют черепномозговые ранения, — это факт, но механизм их иной — присасывание в этом процессе не играет той механической роли, о которой писал Барани, наоборот, при черепно-мозговом ранении мозговая ткань быстро отекает, плотно прилежит к раневому отверстию, герметически изолируя территорию раненой ткани от окружающего подпаутинного пространства. Вот это обстоятельство и играет роль защитного момента, и, учитывая это, названные выше авторы и Барани, вопреки своему представлению о присасывании, считают возможным переждать с вмешательством несколько часов для ликвидации травматического инсульта. Шоковое состояние при ранении суставов наблюдается реже, и здесь прежде всего нужно вывести раненого из шокового состояния.

Б. Большие кровопотери.

B. Длительное охлаждение в течение ряда часов (пребывание на месте ранения, на этапах эвакуации, в пути и т. д.; дождь, низкая температура воздуха, недостаточно теплая еще еда, недостаточное укрытие во время транспорта).

Г. Обширная зона повреждения и тяжелая степень травмы подлежащих и соседних участков тканей.

Д. Значительный изъян тканей, лишающий возможности закрыть рану после обработки без натяжения. Здесь требуются также комментарии, как и раньше в отношении шока. Можно ли думать о возможной пластике? Она делалась, как мы уже видели из второго письма, с пластикой твердой мозговой оболочки широкой фасцией бедра; таких операций сделано было мало, а осложнений было получено, по-видимому, много, во всяком случае, больше, чем о них известно из литературы.

Мы на основании военного материала не можем признать целесообразности свободной пластики, и от нее, по-видимому, необходимо воздержаться; более терпима и дозволительна пластика на ножке.

Так сложатся контингенты раненых для первичного шва. Контингент может быть абсолютно значителен, но он будет относительно и невелик, если, например, будут исключать для первичного шва все ранения нижней конечности, а их, как известно, насчитывается до 35–37 % всех ранений, и исключать перечисленные выше категории.

Ко всему этому нужно еще добавить, что стрептококковая инфекция вообще исключает первичный шов, а если он и наложен, то приходится снимать его (таких случаев нужно считать 10–15 %), стафилококковая инфекция в 5 % случаев дает неудачи.

Кроме того, нужно признать, что с первых же сообщений о первичном шве и во время его наиболее широкого применения вырабатывался ряд организационных вопросов для осуществления этого метода как системы обработки военно-полевых ранений.