Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии

Выясните, существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и если да, на кого направлен его гнев и отчаяние, и к кому он обращается за любовью. Кто для него значимый другой, ради которого он живет, в ком нуждается и от которого не получает желаемого отклика. Какие актуальные события предшествовали депрессии и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими моделями чувств и поведения, какие нарциссически ценные ожидания подросток не смог реализовать (начиная с самого раннего детства).

Стыд является комплексным переживанием, включающим чувства замешательства, унижения и отвержения. Стыд выражается в стремлении спрятать глаза как обращение желания уничтожить глаза насмешников, – так же как желание провалиться сквозь землю является поворотом на себя агрессии против свидетелей позора. Как и тревога, стыд предостерегает от исполнения эксгибиционистских желаний и предвосхищает возможное отвержение со стороны внешнего мира или Я – идеала.

В отличие от чувства вины, самооценка при переживании стыда определяется самим человеком, а не социальными критериями. Вина может защищать от стыда, который ранит больней. Вину легче искупить, чем повысить собственную привлекательность в своих же глазах. «Токсический» стыд подавляет инстинкт самосохранения. Человек, уверенный в своей уродливости и ущербности, относится к себе с убийственным презрением и готов исчезнуть с лица земли. В порыве злобы может нанести себе «случайное» повреждение.

Незрелой защитой от стыда служит обращение негативных чувств против других людей – отношение к ним (вместо себя) с иронией, свысока и одновременно с завистью. Завистник изводит язвительными замечаниями близких, постоянно брюзжит, организует садомазохистские отношения. Он ненавидит счастливчиков, которые имеют то, чего у него нет. Это может быть естественность и привлекательность, здоровье и богатство, уважение и любовь. Младшие дети завидуют старшим, старшие – любимчикам младшим, подростки из зависти к взрослым курят и пьют.

Завистник по примеру крыловской Лисы изрекает: «Виноград зелен» и уходит в цинизм: «Все суета сует». При этом используется формирование реакции в форме надменности, пренебрежения или презрения. Так что бесстыдство является защитой от чувства стыда с помощью его отрицания. Обычно такой циник все же украшается какими-нибудь «бантиками»: «Зато я знаю английский», «Во мне течет дворянская кровь», «Я прочла всего Фрейда».

Не нападайте на Я-идеал и воспитателей, не сравнивайте подростка с другими, в том числе с собой. Подростку, утратившему контакт со своим Я-идеалом, жизненно важно идеализировать вас. Не разочаровывайте его, признаваясь в своих слабостях и недостатках. Использование терминов «стыд», «позор» может спровоцировать уход пациента. Лучше говорить о конфузе, смущении, стеснительности, застенчивости.

Выясните у подростка, в чем он видит или видел свое призвание, что помешало реализации его честолюбивых замыслов, в чем проявляется его склонность доминировать, чего он боится больше всего. Помогите подростку трезво оценить собственные возможности и соразмерить с ними свои амбиции. Коррекция установок абсолютной бесполезности или «плохости» уменьшает психическую боль и способствует повышению самооценки. Обнаружьте нераскрытые способности подростка и поддержите их реализацию.

Приучите подростка сравнивать себя не с более успешными людьми, а с собой прежним, не таким хорошим. Пусть стремится не догнать и перегнать кого-то, а сегодня быть лучше, чем вчера. Находите вместе с ним ситуации, где он может испытать чувство компетентности и полезности, получить заслуженное признание и таким образом повысить самооценку. Подчеркивайте достоинства подростка, открыто радуйтесь его успехам.

4 шага комплимента

1. Выразите позитивное отношение к пациенту.

2. Конкретизируйте: что именно понравилось, отметьте мелкие детали.

3. Аргументируйте ваше одобрение. Например, скажите: «потому, что» и объясните, чем вам понравилось то, что вы подметили.

4. Сделайте искреннее предположение о личности, душевных качествах пациента.

Типичные ошибки в терапии

Между депрессивным больным и терапевтом развивается порочный круг:

1. Больной угнетен, раздражен – терапевт пытается противодействовать уговорами, призывами.

2. Больной реагирует медленно, не может выполнить просьбу – терапевт впадает в уныние, становится несдержанным, требовательным, испытывает чувства враждебности и вины.

3. Больной чувствует себя непонятым, отгораживается – у терапевта постепенно нарастает напряженность, он проявляет противоречивые реакции сближения-отстранения.

4. Больной становится все более беспомощным, трудно доступным для общения, обвиняет себя – терапевт реагирует, исходя из повышенных требований к себе в целях самозащиты, контролирует больного, который становится заторможенным, замкнутым и вследствие этого менее чувствительным.

Бихевиоральный подход