Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии

Катарсис: побуждайте пациента к аффективной вербализации своего состояния и плачу; при этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется принятием.

Самоидентификация: порицание других вместо самокритики позволяет выразить гнев и испытать ощущение силы и власти.

Разыгрывание ролей: жестко критикуйте пациента, используя его манеру самокритики, чтобы он осознал ее.

Реатрибуция (атрибуция – причинное объяснение поведения): пациент, обвиняющий во всем себя, перебирает все возможные причины своего поведения; благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и самооценка.

Децентрализация

: пациенту кажется, что все замечают его состояние; когда он начинает внимательно наблюдать за окружающими, то приходит к выводу, что все заняты собственными делами.

Переопределение: пациент более точно и открыто определяет свою проблему (например, «никто не уделяет мне внимания» переформулирует в «я нуждаюсь в чьей-то заботе, мне нужно попросить об этом»).

Существенной частью терапии является ведение «Протокола дисфункциональных мыслей» (Бек Дж., 2018; Ратус Дж. Х., Миллер А. Л., 2021). Поначалу подросток заполняет только первые три колонки протокола, в которых регистрируются ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли. Выполняя это задание, пациент учится отслеживать изменения в настроении, находить более точные обозначения для своих чувств и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этими начальными навыками помогает пациенту найти рациональные ответы на дисфункциональные автоматические мысли, которые вносятся в четвертую колонку. В последней колонке оценивается результат работы.

Определите, по крайней мере, 20 приятных для подростка занятий (в том числе прежних) и приучите пациента находить для них время хотя бы пару раз в день, обращая при этом внимание на приятные ощущения: визуальные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, мышечные. Предложите ему вспоминать прошлые успехи; представлять небольшие, но удачные результаты; применять представления об успешном совладении с ситуацией; посмотреть на сегодняшнюю ситуацию из успешного будущего.

Используйте методы снижения тревожности (релаксацию, медитацию, спокойное самоутверждение) в сочетании с тренингом уверенного поведения. Произведите когнитивную перестройку депрессивного мировоззрения пациента (дихотомические разделения, сверхобобщения, негативные ожидания и склонность к представлению катастрофических последствий). С помощью десенсибилизации, ролевого проигрывания и тренинга уверенности обучите пациента следующим навыкам: умению сказать «нет» необоснованным требованиям; способности добиваться расположения от других; выражению позитивных чувств; выражению критики и несогласия.

Психодинамический подход

В диагностической стадии уточните, страдает подросток от депрессивной вины или от страха наказания. При этом учитывайте, что тревожный аспект часто выходит на первый план как экран и защита против лежащих глубже депрессии и вины. Выясните, какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства). Кто для него значимый другой, ради которого он живет, в ком нуждается и от которого не получает желаемого отклика. Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и, если да, на кого направлен его гнев и отчаяние и к кому он обращается за любовью. Какие актуальные события предшествовали депрессии, и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения.

Если депрессия развилась в связи с утратой или фрустрацией, научите пациента довольствоваться необходимым, выработайте у него умение понимать и принимать позицию Значимого другого. В случае накопления негативных эмоций дайте пациенту возможность разрядить их в терапевтической беседе и помогите ему взглянуть на конфликтную ситуацию со стороны. Для пациента с душевной пустотой, не имевшего опыта эмоциональной привязанности, чувство симпатии к вам может стать катализатором для развития впоследствии любви к потенциальному спутнику жизни.

Доведите до сознания подростка межличностный смысл и глубинное содержание депрессии, после чего пациент переходит от самообвинений к обвинению утраченного объекта и тут же переносит на терапевта мощные чувства любви и ненависти. Ослабьте садомазохистские установки. Помогите пациенту интегрировать и укрепить собственное Эго и свою идентичность. Облегчите ему восстановление более реалистичной оценки себя и объекта, а также способность полюбить других и себя с одновременной редукцией чувства вины и проецировании ее вовне (в том числе – на терапевта). Способствуйте переадресации агрессии на объект (и временно – на терапевта), отреагированию негативного аффекта в терапии и оплакивание утраченного объекта.