Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Много огорчений ожидает молодого врача, когда он начинает работать самостоятельно. Во-первых, большинство его пациентов оказываются совершенно не похожими на больных, которых он видел в клинических больницах. Там ему показывали переломы, инфаркты, инсульты, сепсис, злокачественные опухоли, кровотечения, комы и прочие опасные для жизни состояния. Но оказавшись вне больничных стен, он обнаруживает, что на одного больного с крупозной пневмонией, признаки которой он знает назубок, приходится сотня больных с простудой, насморком и кашлем, у которых нет ни только пневмонии, но и даже острого бронхита. Другие больные жалуются на изжогу и на боли в животе; но лишь изредка ему удается найти бесспорную пептическую язву, точь-в-точь как у того больного, которого он курировал в учебном госпитале, и которая так подробно описана в учебнике. С настоящей дизентерией он сталкивается всего один-два раза в год, хотя каждую неделю к нему приходят больные с жалобой на понос. Таких больных он раньше не встречал.

Оказывается, он знает лишь малую часть болезней, которые бывают в реальной жизни! Ведь больницы предназначены для лечения только самых тяжелых больных, а в реальной жизни они встречаются редко. Громадное большинство остаётся у себя дома, либо потому что их состояние не настолько тяжелое, чтобы нужна была срочная госпитализация, либо потому, что их болезни вообще не требуют госпитального лечения.

Несмотря на это, он все же нередко оказывается на высоте и находит объяснение жалобам. Так, у больного с простудой и болями в горле он видит в носоглотке слизь и гиперемию. Больного с изжогой он посылает на рентген, и ему сообщают о забросе желудочного содержимого в пищевод («рефлюкс»). В случае поноса удается выявить либо недавнюю пищевую погрешность, либо дисбактериоз из-за длительного приема антибиотиков, либо нехватку пищеварительных ферментов и т. д. Дело в том, что, хотя эти болезни не тяжелые, они, точно так же, как и госпитальные болезни, имеют четкую и понятную органическую природу. Поэтому навыки, полученные молодым врачом в клиническом госпитале, позволяют ему разобраться в этом новом, непривычном для него контингенте.

Но слишком часто все его диагностические поиски ни к чему не приводят, и больной остается непонятным. Это болезненное разочарование в собственных силах испытал и я, гордый обладатель докторского диплома с отличием, когда в 1954 году начал самостоятельный амбулаторный прием в отдаленной карельской деревне. Например, больной жалуется на одышку, но я не нахожу ни заболевания сердца, ни заболевания легких. Другой жалуется на боли в сердце; я надеюсь, что в ответ на мои вопросы он скажет, что это боли загрудинные, давящие, и возникают они во время ходьбы. Тут-то я и смогу сразу поставить диагноз Angina Pectoris, как меня учили! Увы, оказывается, что боли эти ноющие, захватывают всю грудную клетку, не связаны ни с физической нагрузкой, ни с движениями туловища и длятся иногда целый день подряд. Этого в учебнике не было, и я не знаю, что это такое… При жалобе на головокружение я добросовестно проверяю, нет ли нистагма, провожу пальценосовую пробу и пробу Ромберга, но никаких ненормальностей не оказывается. При головной боли я не обнаруживаю ни артериальной гипертонии, ни признаков мигрени, менингита, мозговой опухоли или другой известной мне болезни. Лишь изредка попадались больные, у которых клиническая картина в точности соответствовала описанию в учебнике, например больной с фиброзно-кавернозным туберкулезом, с крупозной пневмонией, с острым аппендицитом, с ретротонзиллярным абсцессом. Но это были маленькие знакомые островки среди безбрежных неведомых вод. Я мучительно придумывал диагноз, который хотя бы приблизительно соответствовал тому, с чем приходилось иметь дело, и мне было стыдно.

Я не знал, кого винить — то ли учебники и преподавателей, которые не подготовили меня к этим неожиданностям, то ли себя за недостаточное усердие в студенческие годы. Много лет спустя мне попалась небольшая книга английского врача Ричарда Гордона «Доктор на свободе», в которой он с большим юмором рассказал о своих злоключениях в начале самостоятельной работы. «В первую же неделю я обнаружил, что большинство больных страдало от заболеваний, совершенно неизвестных медицинской науке. Меня озадачивали такие симптомы, как «подкова давит на голову», «жаворонки в животе», «по спине бегают хорьки»». Итак, не я один пережил этот шок при первой встрече с действительностью.