Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

По-видимому, этот интеллектуальный шок начинающего врача является повсеместным феноменом. Его испытал и такой гигант клинической медицины, каким был английский кардиолог Джеймс Макензи (James Mackenzie, 1853–1925). Он также начал свою карьеру врачом общей практики и проработал в этой скромной должности более 20 лет. В старости он признался: «Начав работать, я вскоре убедился, что не в состоянии распознавать болезни у большинства моих пациентов. Несколько лет я блуждал в потёмках и погружался в рутину, то есть просто давал какие-то лекарства, которые, вроде бы, помогали. Наконец, это мне опротивело, и я решил тщательнее наблюдать, чтобы улучшить свои знания».

Причин этого явления несколько. Во-первых, обучение будущих врачей происходит, как правило, в крупных клинических больницах. Там студентам демонстрируют больных с наиболее тяжелыми или далеко зашедшими, финальными стадиями заболеваний. В этих случаях характерные признаки каждой болезни выражены ярко и легче поддаются диагностике. Ясно, что такие больные составляют лишь малую долю от общего количества пациентов в реальной жизни. Напротив, больные с начальными стадиями и легкими формами болезни (а таких подавляющее большинство) остаются дома и обращаются за помощью к врачам общей практики. Диагностические признаки в этих случаях либо стерты, либо сильно отличаются от тех, которые можно наблюдать в больнице. Например, развернутая картина инфаркта миокарда включает не только длительную и интенсивную загрудинную боль, но часто также серьезные нарушения ритма, сосудистый коллапс и отек легких. Но ведь это финал ишемической болезни, тогда как на протяжении многих лет главным проявлением её является стенокардия (angina pectoris) — даже не столько боль, сколько неясное чувство сжатия или жжения за грудиной.

Во-вторых, к врачу общей практики обращаются не только больные, но, как ни странно, нередко даже здоровые люди. Иногда это просто забота о своём здоровье, но нередко человека приводит к врачу мимолетное неприятное ощущение, которое совершенно безвредно, но встревожило его. Таких пациентов в госпитале не бывает и подавно, но как порой трудно с уверенностью поставить диагноз «здоров»!

Третья, пожалуй, наиболее важная причина заключается в том, что врач привыкает за годы учебы иметь дело только с соматическими болезнями. Он лишь поверхностно знаком с функциональными и невротическими расстройствами и потому не замечает их у своих пациентов. А ведь они могут сильно влиять на клиническую картину и изменяют её иногда почти до неузнаваемости. Мало того. Оказывается, эти нарушения чрезвычайно распространены. Так, по сводным данным, приведенным в интереснейшей и с блеском написанной книге С.Я.Бронина «Малая психиатрия большого города» (М., 1998), психические отклонения разной степени выраженности (от тяжелой шизофрении до банальных неврозов) встречаются у 20–30 % населения, а тревогу отмечали до 75 % опрошенных! В Великобритании к врачу общей практики за год обращается 400 человек по поводу невротических расстройств и только 40 больных пептической болезнью, 30 — ишемической болезнью сердца, 25 — эссенциальной гипертонией, 20 — сахарным диабетом, 8 — со злокачественной опухолью, 5 — с острым аппендицитом (Дж. Фрай. Распространенные болезни, пер. с англ., М., 1978). Это подтверждают и результаты громадного интернационального исследования (Neuropsychopharmacology 2011: 21, 655–679). Оказалось, что ежегодно 38,2 % всего населения Европейского экономического сообщества, т. е. 164,8 миллионов человек (!) страдает от разных невротических расстройств. Особенно часто встречаются состояния тревоги (14 %), расстройства сна (7 %), расстройства настроения (6,9 %), алкоголизм и наркотическая зависимость (4 %).

Кстати, я намеренно пользуюсь этим общим и нейтральным обозначением «невротическое расстройство» вместо вышедших из употребления терминов «невроз», «неврастения» и т. п. Как бы ни называть это состояние и как бы ни классифицировать его варианты (тревога, фобия, истерия, навязчивость, ипохондрия и т. п.), но само его существование не подлежит сомнению. Для врача общей практики важно установить само наличие такого расстройства. Что же касается его детализации, попыток выделить какие-то подгруппы, то это затрудняет даже специалистов и вызывает среди них ожесточенные споры.