Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Один мой знакомый кардиолог любил повторять, что «пути проведения сердечных шумов, как и пути Господни — неисповедимы». С этим нельзя согласиться. Шум хорошо распространяется по току крови, то есть вниз по течению от места его возникновения. Так, при стенозе устья аорты шум слышен не только во втором межреберье справа у грудины, но и на сонных артериях. И наоборот, если систолический шум слышен в проекции аортального клапана и над верхушкой, но не проводится в сонные артерии, то, скорее всего, этот шум указывает на недостаточность митрального клапана, а не на аортальный стеноз. По той же причине диастолический шум аортальной недостаточности нередко более отчетлив не на проекции аортального клапана во втором межреберье справа у грудины, а ниже, по току регургитационной струи, в месте прикрепления к грудине 4–5 ребер слева, в так называемой 5-й точке или даже на верхушке сердца. При митральной недостаточности систолический шум характерно иррадиирует вверх от верхушечного толчка в левую подмышечную область. Объясняется это тем, что левое предсердие, куда бьет регургитационная струя, лежит кзади и кверху от левого желудочка. А систолический шум трикуспидальной недостаточности, слышимый слева у основания мечевидного отростка, распространяется вправо на уровне нижней половины грудины, ибо именно здесь расположено правое предсердие; зато этот шум плохо или совсем не слышен на верхушке, так как его распространению влево мешает межжелудочковая перегородка.

При истолковании шума надо принять во внимание звучность тонов сердца. Так, если систолический шум сразу следует за ослабленным первым тоном или, тем более, если этот шум полностью замещает («съедает») первый тон, то это говорит о гемодинамически очень большой митральной недостаточности: створки клапана так укорочены и так удалены друг от друга, что в систоле они не могут сомкнуться. В результате первый тон не возникает совсем или же оказывается очень слабым. Наоборот, сохранность тона говорит об удовлетворительном смыкании створок, то есть об их более правильном функционировании.

Для молодых врачей нередко единственным основанием для диагностики клапанного порока у постели больного служит шум, и, чем он громче, тем, вроде бы, и порок больше. Это так же неверно, как диагностировать пневмонию только на основании хрипов в легких.

Во-первых, есть довольно многочисленная группа функциональных шумов. Ведь клапаны сердца — это не просто механические заслонки, пассивно открывающиеся и закрывающиеся под действием разности давлений в смежных камерах. Так, сосочковая мышца не только препятствует тому, чтобы створка не вывернулась в предсердие во время желудочковой систолы, но и обеспечивает оптимальное натяжение створки, как это делают канаты с корабельным парусом. Если, скажем, систолическое сокращение сосочковой мышцы окажется чрезмерным, то створка клапана не сможет отойти от стенки желудочка на достаточное расстояние, чтобы коснуться противоположной створки. В результате возникнет систолический шум, хотя никакого анатомического повреждения клапана нет. Если же сосочковая мышца сократится недостаточно, то удерживаемая ею створка взметнется выше, чем противоположная, и полного, герметичного смыкания створок опять-таки не произойдет.

Смыкание створок зависит, кроме того, от величины клапанного кольца; если оно расширилось, то створки не смогут приблизиться примкнуть друг к другу. А диаметр кольца во многом зависит от тонуса мышцы сердца. Наконец, на протяжении одной и той же систолы размеры и геометрия полости желудочка непрерывно меняются, и, следовательно, изменяется взаиморасположение всех частей клапанного аппарата. Таким образом, герметичность клапана зависит не только от сохранности створок, но и от слаженного взаимодействия всех участков сердечной мышцы. Здесь требуется настолько точная регулировка и согласованность, что можно лишь удивляться, почему функциональные шумы не встречаются еще чаще.

Во-вторых, если даже шум органический, а не функциональный, то главное для практического врача не просто констатировать порок, а выяснить, в какой мере он расстраивает гемодинамику, то есть насколько он серьезен. В этом отношении шум сам по себе, в частности, его громкость, редко позволяет сделать надежный вывод. Впрочем, пальпируемое систолическое дрожание на рукоятке грудины или диастолическое дрожание (мурлыканье) на верхушке с несомненностью указывает на очень резкий («хирургический») аортальный или митральный стеноз.

Обычно же оценка тяжести порока основывается не на свойствах шума, а на целом комплексе других признаков. Например, давняя и значительная недостаточность митрального клапана обязательно вызывает гипертрофию левого желудочка и левого предсердия. Поэтому если систолический шум на верхушке не сочетается с усиленным верхушечным толчком, а на ЭКГ нет значительного отклонения электрической оси сердца влево и нет отрицательной фазы зубца Р, то митральную недостаточность можно смело расценить как незначительную.