Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Если начальная жалоба больного или какой-нибудь объективный признак придают нашей мысли кардиологическую направленность, то в первую очередь надо подумать о трех наиболее крупных синдромах:

1. Недостаточность сердца, независимо от её происхождения. Главнейшими признаками здесь являются одышка и отеки.

2. Ишемическая болезнь в двух её важнейших проявлениях — стенокардия (грудная жаба) и инфаркт миокарда.

3. Функциональные нарушения, которые можно, в свою очередь, разделить на:

а) аритмии без явной органической подоплеки;

б) невротические расстройства (боли, сердцебиение и т. п.).

Диагностика недостаточности сердца. Как всегда, первые сведения можно получить уже при расспросе. Сначала уточним характер одышки. Напомню, что сердечная одышка, в отличие от легочной, характеризуется:

— четкой и постоянной связью с физической нагрузкой;

— отсутствием симптома «день на день не приходится»;

— больной не ощущает хрипов и свистов в груди во время одышки.

Подробнее эти особенности рассмотрены ранее.

Далее выясним, нет ли задержки жидкости (темный цвет мочи, никтурия, олигурия, эффект мочегонных) — также см. выше.

Иногда жалобы на одышку так расплывчаты, что не удается придти к какому-нибудь заключению; видимых и осязаемых отеков также нет. Спросим, не повышалось ли раньше артериальное давление? Наличие стойкой и длительной гипертонии окажется дополнительным аргументом в пользу недостаточности сердца, ибо постоянная дополнительная нагрузка в виде увеличенного сосудистого сопротивления обязательно утомляет его. Аналогичное значение может иметь обнаружение в анамнезе стенокардии, инфаркта, порока сердца или мерцания предсердий.

Что дает осмотр для диагностики сердечной недостаточности? Шейные вены — вот на что надо взглянуть в первую очередь. У здорового человека, если он стоит, они находятся в спавшемся состоянии и почти не видны; даже в положении лежа на невысоком изголовье эти вены лишь слегка намечены, ибо кровь в них не задерживается и свободно изливается в сердце. Но если правый желудочек ослабел, он не успевает перекачивать кровь дальше, в легкие. Образуется застой — сначала в правом предсердии, а затем и выше. В результате шейные вены набухают, растягиваются и становятся хорошо заметными. Чтобы их лучше рассмотреть, надо уложить больного на кушетку с несколько приподнятым изголовьем и попросить слегка повернуть голову в сторону. В этом положении вены на боковой поверхности шеи становятся особенно рельефными. Если же шейные вены вздуты даже в вертикальном положении больного, это означает очень высокое венозное давление и тяжелую недостаточность сердца.

У больных с недостаточностью сердца можно увидеть акроцианоз. Ослабевшее сердце с трудом проталкивает кровь в сосудах. Она продвигается медленнее и успевает поэтому отдать тканям больше кислорода, чем обычно. В результате кровь теряет свой алый цвет и становится темно-вишневой. Вот почему самые отдаленные от сердца участки (пальцы, кончик носа, уши, губы), где замедление кровотока особенно выражено, приобретают синюшный оттенок и холодны наощупь. Напротив, при легочной недостаточности вся кровь, поступающая в большой круг, оказывается недонасыщенной кислородом. Поэтому в синюшный цвет окрашиваются все ткани, как периферические, так и вблизи от сердца; это диффузный, или центральный цианоз. При таком цианозе пальцы и кончик носа теплые.

Перейдем к пальпации. Положив ладонь плашмя на область сердца, мы сразу получаем несколько ценных сведений. Так, увеличение размеров сердца, его гипертрофия, обнаружение систолического или диастолического дрожания, пальпаторный эквивалент патологического третьего тона сердца — все эти находки делают предположение о сердечной недостаточности весьма вероятным. Все эти признаки были уже рассмотрены ранее.

Для диагностики недостаточности сердца очень полезна также пальпация печени. Если сердце плохо перекачивает кровь, то она скапливается, в первую очередь, сразу выше по течению, непосредственно перед сердцем — в шейных венах и, особенно, в печени, поскольку её вместимость громадна — до нескольких литров. При этом она разбухает, увеличиваясь иногда настолько, что нижний край её опускается до пупка, а то и ниже. Важно подчеркнуть, что застойное набухание печени возникает часто задолго до появления периферических отеков на голенях и пояснице, и потому является более ранним симптомом.