Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Если недостаточность сердца возникла внезапно (инфаркт миокарда, острое нарушение ритма, легочная эмболия), то быстрое растяжение печеночной капсулы вызывает сильную боль в правом подреберье, тошноту и рвоту. Пальпация такой печени болезненна. Если, вдобавок, край печени выступает из-под ребер, то, ощущая пальпирующей рукой плотную переднюю поверхность печени, врач может принять эту резистентность за мышечное напряжение брюшной стенки и диагностировать по совокупности всех этих признаков острый холецистит.

А между тем, чтобы не попасть впросак, не надо иметь седину в висках или многолетний врачебный стаж. Те многочисленные признаки, которые были только что рассмотрены (одышка напряжения, олигурия, набухание шейных вен, пальпация области сердца) позволяют в большинстве случаев понять истинную причину болей в правом подреберье. Кроме того, при остром застойном набухании печени весь её край становится равномерно болезненным по всему периметру, тогда как при остром холецистите боль концентрируется, главным образом или исключительно, в области желчного пузыря. Приемы пальпации печени и желчного пузыря описаны в разделе «Пальпация живота».

Несколько слов о пальпации отеков. Казалось бы, чего проще — ткни пальцем в голень над лодыжкой и, если получится ямка, значит, есть отек. В том-то и дело, что не надо тыкать! Положите концевую фалангу указательного пальца всей ладонной поверхностью (не ногтевым концом!) на тыл стопы или на нижнюю треть голени и плавно, неторопливо начните вдавливать палец, постепенно усиливая нажим. Действуя так, вы не только избавите больного от болезненных ощущений, но — и это главное — дадите отечной жидкости время уйти из-под пальца по узким внутритканевым щелям. Отняв палец через две-три секунды, погладьте кожу в этом месте: если образовалась вмятина, она сразу станет ощутимой.

У лежачих больных отечность надо искать не на ногах, а на крестце или чуть выше. Даже если вы усаживаете больного только с целью выслушать легкие, обязательно проверьте, нет ли отечности на пояснице. Такой жест должен стать просто автоматическим.

Аускультация сердца позволяет обнаружить насколько косвенных и один прямой признак недостаточности сердца. Косвенными признаками являются глухость тонов и их расщепление, наличие шумов, частых экстрасистол или мерцательной аритмии. Все эти находки просто указывают на ненормальности в работе сердца и делают предположение о его недостаточности вероятным, хотя и не доказывают его. Прямым же, бесспорным признаком является патологический третий тон, в особенности, когда он создает ритм галопа, то есть слышен на фоне тахикардии. Поэтому при подозрении на недостаточность сердца надо настойчиво и внимательно искать этот важный и ценный признак, подробно рассмотренный выше. Надо заметить, что если искать его внимательно, то он встречается не так уж редко.

Недостаточность того или иного желудочка неизбежно влечет за собой застой выше (позади) по току крови. Так, при правожелудочковой недостаточности набухают шейные вены и печень, а затем уже появляются периферические отеки. При недостаточности же левого желудочка застой возникает, в первую очередь, в малом круге, в легких. А поскольку левожелудочковая недостаточность встречается гораздо чаще, чем правожелудочковая (артериальная гипертония, ишемическая болезнь и т. п.), то у каждого сердечного больного надо обследовать легкие с особым вниманием.

Застойное полнокровие легких проявляется, в первую очередь, одышкой напряжения. Во время физической нагрузки увеличивается возврат крови к сердцу от работающих мышц. Эту кровь правый желудочек исправно перекачивает в легкие, но ослабленный левый желудочек не успевает своевременно и в том же количестве перебросить её дальше, в большой круг. Увеличенное кровенаполнение делает легочную ткань более жесткой, неподатливой, что затрудняет работу дыхательной мускулатуры. Кроме того, внезапное перерастяжение легочных сосудов вызывает усиленную импульсацию интерорецепторов в дыхательный центр, непомерно возбуждая его. Оба эти обстоятельства доводят акт дыхания до сознания и вызывают тягостное ощущение одышки.