Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Иногда какой-то участок толстого кишечника оказывается наощупь плотнее соседних, вплоть до хрящевой консистенции, но гладким и смещаемым. Прежде чем сразу диагностировать опухоль, надо исключить более частую причину — спазм. Прекратим пальпацию на несколько минут, занявшись чем-нибудь другим, и только в конце осмотра вновь вернемся к подозрительному участку. Иногда расслабление кишечной мускулатуры происходит прямо под пальцами при повторном перекатывании оплотневшего тяжика. Но даже если какой-то участок остается уплотненным на протяжении всего исследования, то желательно повторить его через несколько дней, ибо иногда уплотнение обусловлено комком кала. Особенно это касается нисходящей и сигмовидной кишки, где кал вообще довольно плотный. Однако стойкое уплотнение по ходу толстого кишечника очень подозрительно на опухоль, и в таком случае инструментальное исследование совершенно необходимо.

В большинстве случаев жалобы на понос или запор обусловлены относительно неопасными заболеваниями. Но иногда, особенно у людей старше 40–50 лет причиной этой жалобы является рак толстого кишечника. Не надо думать, что это заболевание обязательно должно давать картину непроходимости кишечника или, по крайней мере, тяжелого запора. Нередко вначале больной жалуется на понос или на неустойчивый стул (чередование поноса и запора). Настораживать должно то, что характер опорожнения кишечника изменился в последнее время (несколько недель или месяцев). В таких случаях надо обязательно подумать о возможности опухоли и, вдобавок к тщательной пальпации живота назначить повторные анализы кала на скрытую кровь и бариевую клизму (ирригоскопию).

Хронические (многолетние) боли в животе. Если больной заявляет, что боли длятся очень давно — многие месяцы, а то и годы, то врачу не позавидуешь. Наверное, больного уже обследовали многочисленные специалисты в самых различных лечебных учреждениях, и если до сих пор нет ясного диагноза и эффективного лечения, то вряд ли мы окажемся удачливее своих предшественников.

Во многих таких случаях (я думаю — в большинстве) эти боли обусловлены невротическим состоянием: вот почему многократные и разнообразные исследования не смогли обнаружить какой-либо четкой и понятной органической причины. Не желая признать свое бессилие, врач нередко хватается за какой-нибудь спасительный расплывчатый диагноз, вроде хронического аппендицита, хронического панкреатита, спаечной болезни, диафрагмальной грыжи и т. п. Однако вдумчивый анализ сразу же показывает, что такой диагноз не соответствует клинической картине и не объясняет предъявляемых жалоб.

Уточним характер болей: где болит и, главное, как часто? Многие отвечают: «Каждый день болит». — «Неужели так-таки каждый день?» — «Да» — «И так 365 дней в году?» — «Да». Одного этого достаточно, чтобы отнести такие боли в разряд невротических, ибо никакое заболевание, кроме рака в последней стадии, не вызывает постоянных и непрерывных болей. Чтобы удостовериться в нашем предположении, спросим также: «А ночью вы просыпаетесь от болей или нет?». Как правило, невротические боли не прерывают сон, они беспокоят только во время бодрствования. Впрочем, бессонница, но не как следствие болей, а как самостоятельная жалоба, довольно часта у таких больных и также указывает на невротическое расстройство.

Английский врач Роберт Хатчисон (R. Hutchison, 1871–1960) остроумно назвал такие случаи «хроническим животом» в противоположность хорошо известному выражению «острый живот». По его словам, если «острый живот» — это катастрофа, то «хронический живот» — это загадка» (BMJ, 1923, p. 667–669). Встретившись с такой пациенткой (подавляющее большинство — это женщины), следует не ограничиваться пальпацией живота и направлением в рентгенологический или эндоскопический кабинет, но особое внимание обратить на психоэмоциональную сферу. Такой подход не только может сделать ненужными повторные и часто обременительные обследования (а то и неоправданные хирургические операции). Понимание личности откроет пути для психотерапевтической помощи, в которой такие больные нуждаются больше всего. Очень часто удается освободить их от необоснованных страхов и, по крайней мере, вернуть к нормальной разнообразной диете, которой они были лишены многие годы. Ипохондрическую наклонность вряд ли удастся ликвидировать, но быть может, вы научите их относиться более стоически к тем, в сущности, незначительным неприятным ощущениям, которые они испытывают. Практические подробности, как оказать такую моральную поддержку, описаны в других главах этой книги.