Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

— «В котором часу вы позавтракали?» — «Часов в восемь» — «А когда стало болеть?» — «Часов в 9-10» — «А когда вы обедали?» — «В три» — «И что же, боль держалась без передышки до самого обеда?» — «Нет, днем вроде бы отпустило» — «А после обеда болело? — «Да» — «Сразу, как пообедали или погодя?» — «Нет, уже под вечер» — «А если вы долго не едите и проголодались, болит?» — «Ой, прямо сосет под ложечкой, обязательно надо перекусить». Вот теперь можно с уверенностью резюмировать для себя: боли возникают через час-два после еды и на голодный желудок, облегчаются от приема пищи. Полученное таким образом заключение не менее весомо в диагностическом отношении, чем результаты инструментального исследования. Больше того. Известно, что типичные «язвенные» боли иногда бывают при отсутствии язвы или других органических изменений; тогда приходится довольствоваться несколько расплывчатым диагнозом «пилородуоденит». Но поскольку лечение в таких случаях точно такое же, как и при несомненной пептической язве, то значение нашего диагностического заключения, полученного на основании расспроса, становится особенно важным.

Чтобы еще более утвердиться в нашем предположении о пептической болезни, спросим об изжоге, а также постараемся выяснить, что делает больной, чтобы облегчить боль (прием соды? пищи?). Положительные ответы явятся дополнительным веским аргументом.

Если же описанный диагностический поиск окажется отрицательным, следует проверить второе предположение — холецистопатия. Но предварительно следует предостеречь от двух распространенных ошибочных мнений. Многие больные и даже врачи убеждены, что горечь во рту и непереносимость некоторых видов пищи (яйца, жирное, жареное) будто бы надежно свидетельствуют о болезни желчного пузыря. На самом деле, горечь не связана с задержкой желчи. Об этом говорит хотя бы тот факт, что больные с механической желтухой редко жалуются на горечь, скорее — на потерю аппетита и на неприятный вкус во рту. Что касается горечи, то удовлетворительного объяснения этой жалобе нет до сих пор. Возможно, что в результате деятельности некоторых микробов в межзубных промежутках и в других ротовых щелях образуются горькие вещества, наподобие того, как прогоркнет кефир, если во время его приготовления в молоко попали нежелательные микробы. Горечь во рту указывает, скорее, на плохую гигиену рта, а не на заболевание печени или желчных путей. Равным образом, в значительной степени мифом является непереносимость некоторых видов пищи. Например, в прошлом для рентгеновского исследования желчного пузыря — холецистографии больному полагалось через некоторое время после приема контрастного вещества выпить сразу два яичных желтка (для сокращения желчного пузыря). Эта процедура не вызывала, как правило, никаких болей. Детальный расспрос обнаруживает, что болевой приступ возник не потому, что было съедено что-то запретное, а потому, что больной попросту объелся: недаром большинство таких обострений возникает после обильной праздничной трапезы.

Главная, диагностически важная особенность болей, связанных с желчным пузырем, — это их причудливость, непредсказуемость, отсутствие регулярной связи с приемом пищи. Кроме того, они более длительные, чем язвенные боли: последние возникают как бы пунктиром — подержатся час — два и стихают, либо сами по себе, либо от очередного приема пищи. Боль же при холецистопатии может длиться полдня или даже весь день подряд без передышки.

Обязательно надо расспросить, не бывало ли в прошлом обесцвеченного или очень светлого кала: желчнокаменная болезнь может вызвать не только явную и длительную механическую желтуху с ахоличным (обесцвеченным) калом, но и преходящую кратковременную закупорку желчных путей. В таком случае дело не доходит до явной желтухи, заметной даже для окружающих. Но поскольку часть кишечного содержимого всё же не прокрасилась желчью, то одна порция кала может оказаться светлой.

Анамнестические сведения такого рода, в особенности в сочетании с чувствительностью в правом подреберье при пальпации, и, тем более, если мы прощупали дно или тело желчного пузыря — всё это вместе укрепит наше предположение о холецистопатии. Тогда направление на ультразвуковое исследование окажется логически обоснованным, и нам не придется обременять больного целой батареей всевозможных, иногда неприятных исследований (эндоскопия, бариевая клизма), которые нередко обрушивают на больного наугад в надежде, что, авось, одно из них прояснит диагноз.