Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Как при пептической болезни, так и при холецистопатиях нарушения стула обычно находятся на втором плане; больные жалуются на боли и обычно только в ответ на соответствующий вопрос сообщают о склонности к запору или о неустойчивом стуле (понос вперемежку с запором). Напротив, при заболеваниях кишечника больные жалуются не только на боли в животе, но и обязательно на расстройства стула. Такая комбинация (боль в животе плюс расстройство стула) заставляет подумать о третьей большой группе заболеваний, входящих в начальный диагностический процесс после уже рассмотренных двух. Иногда расстройство стула даже доминирует в клинической картине, например, истощающие обильные поносы при нарушенном всасывании в тонком кишечнике или кровавый понос при дизентерии или язвенном колите. Но такие заболевания редко встречаются в повседневной практике амбулаторного врача. Гораздо чаще больной жалуется просто либо на хронический запор, либо на чередование запора и поноса.

Для этой группы (болезни кишечника) характерны боли либо вокруг пупка, либо в подвздошных областях (чаще слева), но иногда и в эпигастрии.

Из-за стыдливости или брезгливости больные не детализируют эту важную часть своего рассказа, ограничиваясь только словами «понос» или «запор». Но врача эти термины не должны удовлетворять. В особенности это касается поноса. Нередко больной называет поносом просто жидкое испражнение, даже если оно бывает всего один раз в сутки. Сколько раз в день был стул, хотя бы приблизительно: три-четыре раза или десять, а то и больше? Каков характер кала — кашица или как вода? Каким по объему было каждое испражнение — обильным или всего несколько капель? Наступало ли хоть временное облегчение после дефекации или по-прежнему тянуло на низ (тенезмы)?

Такие вопросы помогают увязать расстройство стула с преимущественным поражением либо толстого кишечника (колит), либо тонкого (энтерит). Для энтерита характерны обильные водянистые или кашицеобразные испражнения без тенезмов и обычно без примеси слизи и крови. Напротив, частые и скудные испражнения, в особенности, многократные ложные позывы (тенезмы) с несомненностью указывают на раздражение конечных отделов толстого кишечника (проктосигмоидит), ибо рефлекс на испражнение возникает именно здесь. Примесь слизи к калу также означает вовлечение толстого кишечника, ибо она именно здесь и продуцируется, чтобы облегчить прохождение плотных каловых масс через задний проход.

Сразу оговорюсь, что термины «колит» и «энтерит» использованы здесь расширительно, просто как удобные обозначения для двух клинических синдромов, которые, несомненно, существуют и часто встречаются. Но эти слова вовсе не подразумевают воспалительную или, тем более, инфекционную сущность обоих состояний. Например, синдром энтерита может наблюдаться не только при брюшном тифе или (гораздо чаще) при банальной пищевой токсикоинфекции, но и при недостаточности ферментов поджелудочной железы или кишечника, а синдром колита — не только при дизентерии, но и при дисбактериозе, некоторых аллергических реакциях и при чисто функциональных расстройствах (раздраженная толстая кишка).

Точно так же надо расшифровать и жалобу на запор. Как часто всё-таки бывают испражнения: через день, раз в два-три дня или еще реже? Когда стул был в последний раз? А когда перед этим? Иногда при таком расспросе выясняется, что стул бывает практически ежедневно, но больной регулярно употребляет слабительное, боясь запора. Это ценная психологическая деталь, которая показывает, насколько больной озабочен своим кишечником. Как же в такой ситуации не заподозрить чисто функциональную природу страдания и не сместить свой мысленный взор с живота к голове больного! Каковы каловые массы — в виде овечьих шариков, плотной колбаски или жидкие? Чем питается больной? С этой целью лучше всего расспросить, что он ел вчера. Нередко оказывается, что пища очень бедна клетчаткой и вообще шлаками. Принимает ли больной слабительные регулярно и какие именно (некоторые слабительные при длительном приеме вызывают боли в животе).

Закончив расспрос, перейдем к пальпации живота. При пептической болезни и при холецистопатиях обычно можно обнаружить только чувствительность в эпигастрии или в правом подреберье. Впрочем, и у совершенно здоровых людей глубокая пальпация правого подреберья иногда вызывает неприятные ощущения, тогда как левое подреберье остается нечувствительным; поэтому ценность такой находки невелика. Если же данные расспроса указывают на заинтересованность кишечника, то попытаемся с особым вниманием прощупать толстый кишечник. Приемы этой пальпации описаны далее в особой главе.

У здорового человека все отрезки толстого кишечника совершенно безболезненны. Поэтому, если при проскальзывании какого-то сегмента под пальцами возникает боль, это указывает на ненормальное состояние толстого кишечника.