Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы

– Бог ты мой, как же зудит! – кряхтела она, заставляя себя не чесаться.

Хотя пациентка заявляла, что «практически здорова», у нее были кое-какие проблемы. После десятилетий курения (она бросила четыре года назад) у нее развилось серьезное заболевание легких. Кроме того, она страдала коронарной болезнью сердца. А в прошлом месяце лежала в больнице с пневмонией.

Она перечислила лекарства, которые пьет: бета-блокаторы, аспирин и нитроглицерин для сердца, ингалятор для легких, – но ни одно из них не было новым, и раньше она их принимала безо всяких проблем.

У пациентов с такими явными признаками болезни кровь берут еще до того, как врач их осмотрит, поэтому к моменту появления команды результат был готов: мы знали, что у нее повышен уровень лейкоцитов и не работают почки, причем совсем.

В медицине действует один принцип, заимствованный из философии: по возможности искать наиболее простое объяснение для наблюдаемых феноменов. В нашей профессии это означает, что мы ищем один диагноз, объясняющий все симптомы пациента.

Бритва Оккама – так он называется – это искусство отбрасывать все лишнее в поисках самого простого и элегантного решения. Находить его очень приятно, но в этом случае это оказалось нелегко.

И вот почему: у пациентки наблюдались жар, пониженное кровяное давление и повышенное число лейкоцитов. Такая комбинация симптомов говорит о воспалении – если не доказано обратное. Но тогда откуда взялась сыпь? И почему отказали почки?

Существуют редкие и тяжелые инфекции, способные вызывать жар и сыпь: это в том числе синдром токсического шока и лихорадка Скалистых гор. Хотя пациентка чувствовала себя неважно, она определенно не страдала так, как обычно бывает при таких заболеваниях, быстрое развитие которых как раз является одной из их наиболее опасных характеристик. Жизненные показатели хотя и выходили за пределы нормы, с момента ее поступления оставались стабильны. Мало того – сыпь у пациентки чесалась, а при вышеуказанных инфекциях она не вызывает зуда.

Тяжелая инфекция, спровоцировавшая понижение давления, могла нарушить работу почек – они просто не получали бы достаточно крови. Но наша пациентка, хотя и была изрядно утомлена и измучена, сохраняла ясность мышления, то есть, несмотря на пониженное давление, к жизненно важным органам поступало достаточно крови. Если она могла ясно мыслить, то ее организм должен был выводить мочу, но этого почему-то не происходило.

Мы поставили ей капельницу, но даже через несколько часов мочи не появилось. Правда, благодаря капельнице давление вернулось в норму, что имело немаловажное значение. Жар и пониженное давление, как правило, говорят об инфекции. Жар сам по себе при нормальном давлении может быть вызван как инфекцией, так и другими причинами.

Получалось, что теперь ее симптомы указывали в немного другом направлении. У нее были высокая температура, зудящая сыпь и почечная недостаточность. Если инфекции нет, то в чем же тогда дело?

Наиболее распространенной причиной жара, не связанного с инфекциями, по крайне мере в больницах, является прием лекарств. Но наша пациентка не принимала никаких новых медикаментов, а ее привычные таблетки крайне редко вызывают аллергию. Встречаются разновидности тяжелого артрита, способные провоцировать жар, при некоторых даже возникает сыпь, но они практически никогда не приводят к проблемам с почками. К тому же осмотр ничего подобного не выявил. Рак, обычно лимфома, также может вызывать жар, но пока никаких признаков злокачественной опухоли у пациентки не обнаруживалось.

Команда вернулась к женщине в бокс. Приближался вечер; рядом с ней на стуле сидел мужчина в помятом костюме. Он представился ее сыном, и молодая интерн сразу же спросила, не начинала ли его мать в последнее время прием каких-либо новых медикаментов.

– В последнее время нет, – ответил он.

Интерн объяснила пациентке и ее сыну, что они пока не выяснили, с чем связано ее недомогание.

– Вполне возможно, что это воспаление, – сказала интерн. – Но непонятно, почему все-таки не работают почки.

Когда мы уже собирались уходить, сын снова заговорил.

– В прошлом месяце мама начала прием лекарства от подагры, – вспомнил он, – но его же нельзя считать новым, правда?

Это оказался аллопуринол, очень эффективный препарат от приступов подагры, но также весьма аллергенный. С точки зрения сына, лекарство для матери не было новым. А с точки зрения пациентки, оно было таким новым, что она забыла, что принимает его. Для нас же все совпало: именно такой интервал требовался, чтобы спровоцировать реакцию на аллопуринол – так называемый аллергический интерстициальный нефрит. Эта необычная комплексная аллергическая реакция – с ее классической триадой жара, сыпи и почечной недостаточности – отлично объясняла все симптомы. Для подтверждения диагноза требовалась биопсия почки, но попадание, похоже, было верным. Все вставало на место.