Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы

Все вроде бы началось после разрыва аппендикса в одиннадцать лет, сообщила доктору Сачдев его мать. Мальчику потребовалось две операции, он пролежал в больнице три недели. Примерно через месяц у сына случился первый приступ загадочных болей. Поначалу они каждый раз обращались в отделение неотложной помощи. Доктора никак не могли понять, что с ним такое, поэтому со временем они стали кое-как справляться дома. Через несколько лет, когда случился особо сильный приступ, мать снова отвезла сына в больницу. Там хирург сказал ей, что боли могут вызывать спайки в брюшной полости, временно блокирующие пищеварительный тракт – распространенное осложнение после полостных операций. Он рекомендовал еще одно вмешательство для удаления спаек. Меньше чем через месяц после этой операции боль вернулась снова – такая же острая, как раньше. Хирург был в недоумении.

– Он сказал, что я ем недостаточно клетчатки, но я знал, что это неправда, – сказал юноша.

Он начал принимать метамуцил и увеличил количество клетчатки в своем рационе, но приступы не проходили. Несмотря на эти повторяющиеся эпизоды, подросток окончил школу и поступил в колледж.

Там приступы у него продолжились. В первые два года в колледже, как он рассказал врачу, он больше времени проводил в кровати больной, чем сидел на занятиях. Однако юноша был настроен решительно и сдаваться не собирался.

Помимо этого никаких особенных медицинских проблем у него не было, кроме редких случаев пищевой аллергии, от которой могли распухать ступни и ладони. От нее он принимал антигистаминные препараты. Пациент не курил, не употреблял алкоголь и наркотики. Осмотр показал, что, несмотря на худобу, он вполне здоров. Живот был плоский, с хорошим мышечным тонусом, безболезненный; при пальпации никаких аномалий не прощупывалось. Компьютерное сканирование, проведенное во время его последней госпитализации, выявило одно отклонение: свободную жидкость в брюшной полости. Врачи в отделении неотложной помощи не знали, как это трактовать. Сачдев не знала тоже, но жидкость указывала на то, что причина болей – в кишечнике, а не у пациента в голове.

При первой встрече Сачдев подумала, что у юноши может быть синдром раздраженного кишечника: расстройство, при котором этот орган слишком сильно реагирует на обычные стимулы – пищу, газы или стресс. Обычно оно провоцирует спорадические спазматические боли. Она выписала ему лекарство, предупреждающее спазмы, и он чувствовал себя хорошо, пока на прошлой неделе опять не попал в больницу. И снова компьютерная томография показала свободную жидкость в брюшной полости. Симптомы в который раз исчезли сами по себе. Пациента отпустили домой через двое суток, и теперь, спустя две недели, он лично явился к Сачдев. Дело было не в раздраженном кишечнике. А в чем же?

Когда врачи говорят об искусстве (или науке) диагностики, то часто имеют в виду две неделимые составляющие, и одна основывается на распознавании паттерна – вы видите пациента, наблюдаете признаки и симптомы какого-то известного заболевания и ставите диагноз. Возможно, требуется анализ, чтобы подтвердить то, что вы знаете и так. Возможно, нет. В любом случае вы довольны тем, что выяснили, чем болен пациент.

Но в некоторых случаях происходит по-другому: встречаются пациенты, симптомы которых не укладываются ни в один знакомый вам паттерн. В такой ситуации многие доктора, с которыми я говорила, прибегают к собственной иерархии возможных диагнозов, опираясь на то, что считают главным симптомом пациента. Такая иерархия формируется на основании их собственного опыта, опыта их учителей, того, что они читают.

Сачдев сфокусировалась на острой преходящей боли, которая быстро исчезала и в промежутках между приступами не беспокоила пациента. Первым делом она подумала о болезни Крона, воспалительном заболевании кишечника, при котором иммунная система по ошибке начинает разрушать пищеварительный тракт. Обычно она проявляется в молодом возрасте. Вторым вариантом была целиакия, известная также как непереносимость глютена, пшеничного белка. У пациента имелась история необычных случаев аллергии, а целиакия может приводить к преходящим болям в животе. Для того чтобы поставить любой из этих диагнозов, Сачдев должна была обследовать желудок и кишечник пациента изнутри с помощью крошечной камеры и сделать биопсию анормальных тканей. Наконец, там могли оставаться спайки, время от времени провоцирующие обструкцию пищеварительного тракта. Врач записала пациента на снимок с контрастным веществом, барием, на котором могла видеть, как густая жидкость движется через тонкий кишечник. Если бы его перекрывали спайки, такой снимок их бы показал. За пару недель все обследования были проведены – они не выявили ничего неординарного.