Геморрой. Запоры

В приложении к проктологическим больным это, например, выполнение во всех случаях болезненной ригидной ректороманоскопии в коленно-плечевом положении. В развитых странах у больных с жалобами на любые расстройства дефекации, боли в животе и при стуле, патологические выделения из заднего прохода выполняется гибкая фиброволоконная колоноскопия или, по крайней мере, гибкая сигмоидоскопия в физиологически адекватном положении тела пациента. Сигмоидоскопия до 60-65 см от ануса при скрининговых обследованиях намного более информативна и менее дискомфортна. Кроме того, современные методы подготовки толстой кишки к колоноскопии (фортрал и др. ) менее болезненны и более эстетичны чем обязательные в нашей практике касторка и клизмы накануне и в день исследования. Многие больные, как известно, отказываются от проктологического обследования именно по этим причинам. Отсюда и очень высокое в нашей стране, сравнительно с зарубежными статистиками, число больных с запущенными формами опухолей толстой кишки, что соответственно резко увеличивает необходимость наложения постоянного противоестественного заднего прохода, от чего многие больные до сих пор часто отказываются, подписывая себе приговор. В развитых странах и в нескольких высококвалифицированных проктологических клиниках нашей страны операции при раке прямой кишки сопровождаются наложением постоянной колостомы не более чем у 30% больных. Далее. В иностранной литературе активно идет дискуссия о том, кто должен выполнять первичную колоноскопию - проктолог или эндоскопист? S. Wexner с соавт. (1998) проанализировали результаты колоноскопий, выполненных у 2069 больных четырьмя хирургами — проктологами. При этом было выполнено 1878 биопсий, 353 полипэктомии и 139 других процедур (во многих случаях выполнялось более одной процедуры). Только в 3, 5% случаев не удалось интубировать слепую и подвздошную кишку; среднее время тотальной колоноскопии составило 34, 7 минуты, серьезные, но не смертельные осложнения возникли при полипэктомии у 5 больных (0, 2%). При сравнении этих результатов с таковыми у специалистов — эндоскопистов выяснилось, что в руках опытных колопроктологов колоноскопия - безопасная и быстрая манипуляция и что ее эффективность напрямую связана с опытом и качеством обучения хирургов. В нашей стране пока колоноскопию и вышеназванные манипуляции во время этого исследования выполняют почти исключительно эндоскописты. Проблема эта пока окончательно не решена, и давать какие-либо рекомендации рано. Другое дело - дискуссия о первичности колоноскопии и ирригоскопии. Сейчас за рубежом четко установлено, что первична колоноскопия, а бариевая клизма показана только при неудаче тотальной колоноскопии - при сужении толстой кишки, выше которого не удается провести колоноскоп.

Вернемся к приведенной схеме. Не случайно синдром раздраженной толстой кишки взят в кавычки; этот термин и в нашей специальной литературе продолжает вызывать сомнения. Лучше обозначать это состояние как синдром раздраженного кишечника, ибо при нем в нарушении стула (чаще поносы чем запоры) играет важную роль патология и тонкой кишки. Большое место в схеме занимает депрессия; пожалуй, впервые при обсуждении этиологии запоров отводится такая роль психическим нарушениям, особенно у детей. Наши детские специалисты — проктологи редко консультируют таких больных с психиатрами, что во многих случаях необходимо.

В общем, проблема этиологии и патогенеза хронических запоров остается очень и актуальной, и необходимы дальнейшие ее исследования.

Глава 12. Лечение запоров

Это, пожалуй, самая трудная задача. Если при разных стадиях и формах геморроя лечение - медикаментозное, консервативное хирургическое или радикальное оперативное - более или менее отработано, даже почти стандартизировано, то при сочетании геморроя и запоров (а это, повторяем, сочетание типичное) задача намного сложнее. Выше, в разных главах книги уже говорилось о лечении запоров у больных геморроем. Правило здесь одно: лечение геморроя, в том числе радикальная геморроидэктомия в любом техническом варианте не дадут длительного стойкого эффекта без до- и послеоперационного упорного и настойчивого лечения запоров. Учитывая, что лечение запоров у больных геморроем в принципе не отличается от такового у пациентов с запорами без геморроя, попытаемся разобраться в бесчисленном количестве методов и средств терапии хронического колостаза, копростаза, т. е. запоров.