Гиппократ не рад. Путеводитель в мире медицинских исследований

Если зайти на сайт исследования, можно заметить, что сейчас продолжается набор на третью фазу исследования здоровья медсестёр. По словам учёных, опасность курения и польза здорового питания – это совершенно обыденные вещи для нас сейчас. Но когда-то мы не знали кажущихся очевидными теперь элементарных вещей. Исследование здоровья медсестёр поменяло наше представление о здоровье, поэтому нам есть чему ещё научиться, в этом и смысл проведения третьего исследования.

* * *

Прежде чем мы двинемся дальше вверх по пирамиде доказательств, нам нужно будет ввести несколько понятий и разобраться с тем, что именно понимают под рандомизированными плацебо-контролируемыми двойными слепыми (иногда даже тройными) исследованиями, поэтому далее будет небольшое лирическое отступление, после которого мы вновь вернёмся к иерархии доказательств.

Два брата-близнеца: плацебо и ноцебо

Плацебо – хороший полицейский

Найти человека, который ни разу не слышал словосочетание «эффект плацебо», наверное, будет трудновато. Но далеко не все знают о том, что у плацебо существует злобный брат-близнец, и имя ему – ноцебо. Давайте для начала разберёмся, что такое плацебо с точки зрения науки, а потом перейдём к ноцебо.

Самое по себе плацебо – это просто пустышка, фейк, фальшивка. Основная задача плацебо – это имитация. Это может быть укол, таблетка или какой-то другой способ «лечения». Общим для всех видов плацебо является то, что они не содержат активных веществ, которые воздействовали бы на здоровье.

Самое интересное, что эффект плацебо исследуется не только в клинических испытаниях с участием людей, но и на животных, однако именно в клинических испытаниях с людьми плацебо используется наиболее часто. Связано это с рядом трудностей проведения исследования плацебо-эффекта на животных: животные не разговаривают, не могут сообщить о дискомфорте, оценить степень испытываемой боли и прочие эффекты. Многие исследователи вообще считают, что у животных не встречается эффект плацебо. Адепты альтернативной медицины, противопоставляемой ими доказательной, часто используют аргументы о том, что практики альтернативной медицины с успехом применяются на животных, которые ничего не знают о лечении, которое они получают.

В целом, для того чтобы возник эффект плацебо, необходимо, чтобы пациент, которого сейчас лечат, осознавал, что существует какое-то намеренное действие, которое может являться лечебным вмешательством. У животных, по всей видимости, таких способностей нет. Однако существует множество объяснений того, как мы можем наблюдать плацебо-подобный эффект у животных. Так, Иван Петрович Павлов, известный физиолог и человек, фактически создавший науку о высшей нервной деятельности, долгое время проводил исследования на собаках. Самый известный его эксперимент – это, пожалуй, эксперимент с едой и слюноотделением.

Вообще Павлов изучал секрецию желудочного сока, но после проведения ряда экспериментов учёный заметил, что слюна у собак начинает выделяться ещё до того, как пища попадала ей в рот. Стимулом для этого могло служить появление человека с едой. То есть некий изначально нейтральный стимул может вызывать у животного некую реакцию из-за ассоциативной связи. Эти наблюдения дали основу теории обусловливания. Однако обусловливание требует обучения. То есть необходимо усиливать связь между определёнными ассоциациями у животных. В случае исследования плацебо-эффекта сделать такое будет довольно сложно. При этом существуют доказательства того, что взаимодействие с человеком в принципе может оказывать некие измеримые эффекты на животных. Например, в одном из исследований ласковое обращение человека снижало частоту сердечных сокращений у лошадей^[61]. Аналогичные эффекты были показаны и для других животных.

Несмотря на всю сложность моделирования таких исследований и дальнейшей обработки данных, существуют даже примеры исследований, в которых изучался эффект анальгетиков на животных моделях грызунов. В первую очередь это стало возможно из-за развития современных технологий, использования трансгенных животных, которые позволили создавать воспроизводимые животные модели боли^[62].

Ещё одна сложность – мы не совсем точно понимаем, почему эффект плацебо существует, потому что он представляет собой очень сложный психобиологический процесс. Он включает в себя обучение и ожидание: человек, который никогда не видел таблеток и не понимает, что таблетки пьют для того, чтобы облегчить своё состояние, вероятно, останется безэмоциональным, а его состояние не улучшится.