Гиппократ не рад. Путеводитель в мире медицинских исследований

Существуют и нейробиологические концепции, объясняющие эффект плацебо. Большинство исследований в области нейробиологии касалось плацебо-анальгезии. Несколько исследований показали, что в эффекте плацебо, судя по всему, задействована наша эндогенная, то есть внутренняя, опиоидная система^[63–65]. Эндогенные опиоиды необходимы для формирования привязанностей, проявления эмоций, но, конечно, они также связаны с нашей способностью реагировать на стресс и боль. Вероятно, ожидание лечения активирует пути системы вознаграждения в мозге, стимулирует высвобождение эндогенных опиоидов (химически похожих на морфин), что в конечном итоге приводит к уменьшению болевого синдрома. Этот эффект в исследованиях мог быть частично нейтрализован применением препарата налоксон. Налоксон – это препарат-антидот, который применяется при передозировках опиоидов, например героина. Его действие заключается в блокировании действия опиатов: препарат блокирует ключевые опиоидные рецепторы в нервной системе, не давая опиоидам связаться с ними, в результате эффект от опиоидов пропадает. Самое интересное, что при применении налоксона после приёма плацебо-обезболивающего эффект плацебо частично был нейтрализован. Именно так и зародилась идея об участии опиоидной системы в формировании эффекта плацебо. Результаты нейробиологических исследований впоследствии также проверялись методами визуализации мозга^[66–68]: функциональной магнитно-резонансной томографии и позитронно-эмиссионной томографии.

Итого: многочисленные исследования мозга (в том числе методами визуализации) подтверждают, что плацебо вызывает измеримые изменения в сигнальных путях. Да, самая обычная сахарная пилюля может привести к ощутимому физическому эффекту. При этом ключ к пониманию этого эффекта заключается именно в ожиданиях, связанных с терапией. При этом если пациент испытывает боль и решает съесть ложку сахара, то лучше он себя, вероятно, не почувствует, но если без ведома пациента врач даст ему сахарную пилюлю, она возымеет терапевтический эффект.

Естественно, если мы говорим о какой-то системе вознаграждения, то не можем не вспомнить про дофамин. Дофамин – один из нейромедиаторов, то есть молекул, которые передают сигналы от одного нейрона к другому. Действительно, в исследованиях было показано, что наблюдаются изменения и в работе дофаминовой системы мозга^[69,70], в частности, в ожидании пользы от плацебо у пациентов активировались рецепторы к дофамину в областях мозга, связанных с чувством вознаграждения. Эффекты от «лечения» плацебо, которые наблюдались в разных лабораториях, были одинаковыми: снижение активности мозга в областях, связанных с болью и негативными эмоциями, активация отделов мозга, отвечающих за сложное когнитивное поведение и формирование условных рефлексов. Но надо признать, что мы пока не так много знаем о работе мозга, как хотелось бы, поэтому с абсолютной точностью сказать, как работает эффект плацебо, пока не совсем возможно, что, впрочем, не мешает нам строить теории.

Ноцебо – плохой полицейский

С плацебо мы разобрались, но теперь перейдём, так сказать, на тёмную сторону. Про ноцебо не пишут столько, сколько про плацебо, и это обосновывается тем, что эффект ноцебо, в отличие от эффекта плацебо, нам очень не хочется испытывать на пациентах. Эффект ноцебо возникает, когда пациенту дают пустышку, а его состояние при этом ухудшается. При этом врач может сказать, что у этого «лекарства» есть ужасные побочные эффекты, и у пациента именно эти побочные эффекты и проявятся. Ноцебо-реакция может возникнуть и тогда, когда врач говорит, что операция или процедура могут иметь отрицательные результаты. То есть просто осознание того, что существует риск отрицательного влияния на здоровье, уже оказывает влияние на здоровье пациента.

Самое интересное, что во многих исследованиях, в которых есть исследуемая группа, получающая настоящий препарат, и контрольная группа, получающая пустышку, у контрольной группы наблюдаются побочные эффекты, которые могли бы проявиться, получай пациенты контрольной группы настоящий препарат. Эффект ноцебо, судя по всему, поразительно распространён в клинической практике. При этом существует определённая этическая проблема^[71]: врачам необходимо не только информировать пациентов о потенциальных осложнениях лечения, но и минимизировать вероятность этих осложнение, то есть к этому относится и эффект ноцебо. Врач не может не информировать пациента, но если врач расскажет пациенту об осложнениях, у пациента могут развиться эти самые осложнения. Получается порочный круг, из которого пока не очень понятно, как выбраться.