Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

Как показывают результаты исследований, у 95 % женщин менструальные циклы восстанавливаются в течение двух лет благодаря корректировке питания и образа жизни без применения лекарственных препаратов. Важно не назначать таким женщинам гормональные контрацептивы, которые создадут регулярные искусственные кровотечения отмены, но проблему не решат — после их отмены циклы останутся нерегулярными, и овуляция не восстановится. Назначение прогестерона также будет ошибкой — проявлением некомпетентности и просто нежелания анализировать ситуацию и искать причины аменореи.

Исключив эндокринные и другие редкие причины аменореи, рассказав женщине о важности нормального веса, устранив стресс, можно ожидать восстановления менструаций. Чаще всего ждать еще несколько недель или месяцев не хотят не так женщины, как врачи. Измерение уровня эстрадиола может быть неплохим прогностическим фактором: если его уровень составляет> 110 пмоль/л (30 пг/мл), менструация появится в течение 3–6 месяцев.

Для создания искусственного кровотечения при вторичной аменорее прогестерон обычно назначают в течение 10 дней. Чем выше доза прогестерона, тем лучше эффект. Исследования показали, что у 90 % женщин возникает искусственная менструация после принятия 300 мг прогестерона, у 58 % — 200 мг и у почти 30 % женщин, принимавших плацебо. Такой высокий процент женщин, у которых плацебо подействовало как лечебный препарат, говорит в пользу психического компонента аменореи — она чаще встречается у эмоционально неуравновешенных женщин и тех, кто не умеет адекватно реагировать на стрессовую ситуацию.

Несмотря на то, что прием прогестерона вызывает у определенного количества женщин кровотечение отмены, все же концентрация его в крови женщин настолько разная, что это не позволяет найти оптимальную дозу прогестерона для получения кровотечения. Исследования также показали, что разницы в побочных эффектах среди женщин, принимавших прогестерон, в зависимости от дозы не наблюдалось.

Существует золотое правило: перед назначением прогестерона и прогестинов необходимо исключить беременность. Исключение беременности означает не проведение коммерческого теста на беременность, а определение β-ХГЧ в крови женщины. Этому правилу необходимо следовать особенно при назначении 19-нопрогестинов, которые имеют тератогенный эффект. Но и в случае назначения прогестерона следует исключить беременность, потому что после курса высоких доз прогестерона может возникнуть кровотечение отмены, что в свою очередь может привести к нарушению имплантации, если лечение назначено на раннем сроке беременности.

10.5. Прогестерон и синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Синдром поликистозных яичников стал коммерческим диагнозом в постсоветских странах, потому что его ставят почти всем подряд женщинам если не по результатам одного лишь УЗИ и обнаружению «поликистозных яичников», то по одному показателю незначительно повышенного уровня тестостерона или его метаболита. Отсутствие идеальных циклов в 28 дней (некоторые врачи считают циклы в 30–35 дней патологией) дополняет такой малограмотный подход.

СПКЯ считается эндокринопатией,

то есть гормонально-метаболическим заболеванием, проявляющимся на клеточном, тканевом и биохимическом уровнях. Основными признаками синдрома поликистозных яичников являются нарушения менструального цикла (цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, меньше 9 циклов в год), отсутствие созревания яйцеклеток (ановуляция), повышенная волосатость (гирсутизм), акне.

Из трех классических признаков синдрома поликистозных яичников — олигоменорея/аменорея, гиперандрогения и поликистозные яичники, последний признак исключен из американских диагностических критериев, потому что поликистозные яичники наблюдаются почти у трети здоровых женщин. К тому же, очень часто врачи, проводящие УЗИ и интерпретирующие результаты, не знают УЗИ-признаков синдрома поликистозных яичников, а ставят диагноз только из-за отсутствия доминантного фолликула.

Действительно, при ановуляторном цикле или, когда овуляция запаздывает (цикл больше 28 дней), доминантный фолликул может отсутствовать в первые две недели цикла. Если учесть, что яичники имеют фолликулярное (кистозное) строение, то поликистозные яичники можно обнаружить довольно часто как нормальное строение яичников. Поэтому многие врачи предлагают переименовать синдром поликистозных яичников и назвать его метаболическим расстройством.

Синдром поликистозных яичников является комплексным заболеванием, но имеет в большинстве случаев генетический компонент. Поэтому он чаще встречается у женщин определенных этнических и расовых групп (наиболее распространен СПКЯ среди женщин — выходцев из Южной Азии, проживающих в Европе).