Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

В главах, посвященных созреванию половых клеток и овуляции, упоминалось, что у женщин могут наблюдаться две «фолликулярные» волны, а у небольшого количества женщин — три волны, которые способны завершиться дополнительной овуляцией в одном менструальном цикле. Оказалось, что такие волны могут завершиться не только овуляцией, но, наоборот, и ановуляцией. Ановуляторных фолликулярных волн тоже может быть несколько. 21 % всех наблюдаемых фолликулярных волн называются большими, потому что затрагивают развитие доминантного фолликула — попросту овуляция не происходит. Остальные 79 % ановуляторных фолликулярных волн называются малыми, потому что не связаны с наличием доминантного фолликула и могут быть в те периоды цикла, когда доминантного фолликула нет (например, во второй половине лютеиновой фазы).

Таким образом, даже при наличии нормального изменения гормональных уровней около трети циклов может быть ановуляторными.

Как отличить доминантный фолликул, который окажется ановуляторным, от овуляторного фолликула? Большая ановуляторная волна

затрагивает фолликулы размерами 10–17 мм, в среднем около 13 мм. Чаще всего максимальные размеры таких фолликулов не превышают 17 мм. Это означает, что, если наблюдается нормальный рост доминантного фолликула и приблизительно с 13 мм рост прекращается, — такой признак характерен для ановуляции. Спонтанная овуляция наблюдается только у фолликулов больше 15 мм в диаметре. В дальнейшем, если овуляция не состоялась, такой фолликул может пройти лютенизацию (и на УЗИ обнаружат желтое тело) или атрезию (уменьшится в размерах и рассосется).

Малые ановуляторные волны характерны для фолликулов 8 мм (7–9 мм). Если на УЗИ обнаруживают один или несколько таких фолликулов и их рост не наблюдается, это подтверждает наличие ановуляторной волны, что может завершиться возникновением ановуляторного цикла (обычно продолжительного) или же быть частью нормального овуляторного цикла, если такая волна наблюдается перед менструацией (во второй половине цикла).

Между периодами овуляции (интеровуляторные периоды) может наблюдаться несколько волн фолликулярного развития, и причиной таких волн могут быть половые отношения (коитус), хотя такая связь между овуляцией и коитусом у женщин оспаривается. Но известно, что регулярная половая жизнь не подавляет овуляцию, то есть не является причиной ановуляторных циклов (если, конечно, женщина не вступает в половые отношения принудительно и такие отношения не сопровождаются выраженным негативным эмоционально-психическим стрессом).

10.3.2. Причины возникновения ановуляции

Ановуляция возникает из-за нарушения гормонального баланса в функции яичников. Наиболее часто такое нарушение возникает в результате стресса, острого или хронического. Стресс — это для овуляции враг номер один. Факторы, которые влияют на регуляцию менструального цикла и которые были перечислены в ряде глав раньше, могут провоцировать ановуляцию, то есть нарушать овуляцию.

Все причины можно разделить на группы, в зависимости от уровня поражения того или иного органа или системы органов. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существуют три класса и несколько подклассов ановуляции. Мы не будем вдаваться в подробности этой классификации, а рассмотрим самые частые причины этого состояния.

Гипоталамическая ановуляция наблюдается на фоне нарушений выработки определенных веществ гипоталамусом под воздействием факторов внешней среды (стресс, радиация, повышенная физическая активность) или системных заболеваний (анорексия, гипертония).

При резкой потере веса возникает порочный круг дисбаланса, который очень трудно разорвать и привести работу гипоталамуса и яичников в норму.

Тучность часто связана с ановуляторными циклами в результате накопления жировой тканью эстрогенов и андрогенов, и затруднений с выведением этих гормонов из организма. Это приводит к нарушениям выделения ЛГ, пик которого важен в возникновении овуляции.

Заболевания щитовидной железы могут непосредственно влиять на работу яичников и процесс овуляции, а также стимулировать выработку пролактина.

Гиперплазия коры надпочечников приводит к повышенному уровню андрогенов, что тоже отразится на процессе овуляции. У таких женщин также вырабатывается большее количество прогестерона. Синдром Кушинга может быть причиной ановуляции и дисфункциональных маточных кровотечений.

Хроническая ановуляция ассоциируется с возникновением инсулиновой резистентности, повышенным уровнем инсулина, ранним появлением диабета (тип 2), нарушением уровня жиров в крови, развитием сердечно-сосудистых заболеваний и бесплодия.

Больные астмой и принимающие противоастматические медикаменты могут иметь нерегулярные менструальные циклы в связи с анормальным уровнем половых гормонов.