Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии. Иллюзии и реальность

В главе «Роль повышения уровня ЛГ перед овуляцией» рассказывалось о роли пика ЛГ для овуляции. Известно, что хронический стресс может привести к блокировке, подавлению или задержки роста ЛГ, и такое влияние стресса наблюдается у животных (многочисленные эксперименты это доказали) и у женщин. Однако оказалось, что и у крыс, и у женщин острый стресс приводит к возникновению всплеска уровня ЛГ, вызванного взаимодействием надпочечников и прогестерона. При этом уровень прогестерона, основным источником которого становятся надпочечники (при остром стрессе), повышается до того, как повышается уровень ЛГ. Такое повышение наблюдается на фоне высокого уровня эстрогенов.

Исследования показали, что, если женщинам в постменопаузе на фоне эстрогеновой терапии ввести прогестерон, в крови наблюдается рост ФСГ и ЛГ по предовуляторному типу. Введение некоторых глюкокортикоидов и минералокортикоидов (гормонов надпочечников), имеющих сходство с действием прогестерона, беременным крысам или тем, у кого были удалены яичники и проведена эстрогенная терапия, тоже приводит к росту гонадотропинов, как это наблюдается в овуляторных циклах.

Многочисленные эксперименты на животных и клинические исследования на женщинах показали, что острый стресс, в том числе вызванный введением веществ, вырабатывающихся при стрессе (гормонов стресса), имеет разное влияние на овуляцию и яичники в зависимости от дня цикла. В середине фолликулярной фазы, в середине и конце лютеиновой фазы наблюдается положительное, стимулирующее влияние, что не исключает возможности еще одной овуляции.

Необходимо помнить, что величина доминантного фолликула, в отличие от тех, которые пройдут через фазу атрезии, составляет 10–17 мм (в предовуляционный период его диаметр увеличивается еще больше). Но во вторую фазу цикла в яичниках все еще могут наблюдаться фолликулы размерами в 15 мм и больше, которые начали рост с доминантным фолликулом, но остановились в этом росте. Все эти фолликулы, несмотря на прекращение роста, являются потенциальными пузырьками, способными к овуляции. У 10 % здоровых женщин наблюдается вторая волна роста уровней ФСГ и ЛГ. Три волны роста уровней гонадотропинов в течение цикла, начиная с середины фолликулярной фазы, наблюдаются у 6 % женщин. Повторная овуляция у таких женщин является крайне редким событием, но все же возможна.

Таким образом, незапланированный половой акт или коитус в результате изнасилования действительно может иметь связь с дополнительной стимуляцией овуляции, особенно если он происходит в середине первой фазы или второй фазы. Стимулируют ли регулярные половые отношения овуляцию, не сопровождающуюся стрессом? Скорее всего, у людей такое не происходит, в отличие от ряда представителей животного мира. Но все же более полный и точный ответ требует проведения дополнительных исследований.

8.6.3. Нарушения овуляции при нормальных менструальных циклах

Среди семейных пар, страдающих бесплодием, имеется около 15 % таких, которым после их полного детального обследования ставят диагноз «бесплодия по неизвестным причинам». Возможно, в половине этих случаев все же есть какие-то упущения в обследовании, врачебные ошибки или погрешности диагностики, потому что, как показывают многие современные публикации по репродуктивной медицине, все же в большинстве случаев такие пары могут иметь детей при правильном выборе тактики лечения и вида репродуктивной технологии.

Тем не менее, в группе бесплодных женщин имеются и такие, у которых при почти идеальных результатах обследования (в том числе и мужа) после исключения всех возможных диагнозов на фоне регулярных менструальных циклов беременность не наступает. Более детальный поиск причин бесплодия у таких женщин может выявить нарушения овуляции, которые не отражаются на продолжительности менструального цикла.

У женщин, страдающих бесплодием, но имеющих нормальные (регулярные) циклы, может встречаться четыре типа нарушения функции яичников:

• Отсутствие растущего фолликула

• Нормальный рост и развитие фолликула, но отсутствие скачка уровня ЛГ

• Нормальный рост и развитие фолликула, скачок уровня ЛГ, разрыв фолликула, но отсутствие лютеинизации

• Нормальный рост и развитие фолликула, скачок уровня ЛГ, лютенизация, но отсутствует разрыв.

Все эти виды нарушений овуляции можно обнаружить с помощью УЗИ, если проводить такое исследование часто, фактически через каждые несколько часов (3–8 часов) в период предстоящей овуляции и после нее. Использование Доплер-УЗИ помогает определить циркуляцию крови в доминирующем фолликуле и желтом теле после овуляции. Гистологические трансвагинальные пробы (биопсия) могут помочь в постановке правильного диагноза с подтверждением морфологических изменений в доминантном фолликуле.