Хаос. Как беспорядок меняет нашу жизнь к лучшему

Но так как шкала Апгар обеспечивала точную количественную оценку, ее введение привело к неожиданным последствиям. Как объясняет Атул Гаванде в статье New Yorker, шкала Апгар «превратила неосязаемую и субъективную клиническую концепцию — состояние новорожденного — в цифры, которые люди могут собирать и сравнивать».

Группа врачей с соревновательной жилкой захотела улучшить свои показатели. Администраторы больниц также начали проявлять интерес к оценкам по шкале Апгар. «Когда заведующие акушерских отделений начинали изучать показатели по шкале Апгар в журналах своих докторов и акушерок, они уподобились управляющим хлебозавода, анализирующим, сколько буханок испекли их пекари, — пишет Гаванде. — Администрации больниц искали решение, которое поднимет результаты каждого сотрудника: от новичка до самого опытного. А это значит, что для красивых показателей будут прибегать к надежным, проверенным решениям, с которыми, однако, в медицине не всегда можно добиться блестящих результатов».

Сложные процедуры вроде манипуляций со щипцами сменились кесаревым сечением, результаты которого были более предсказуемы: брюшную полость матери вскрывали для извлечения ребенка. Роды, выполненные надлежащим образом с использованием щипцов, могут избавить мать от серьезного хирургического вмешательства. Но кесарево сечение — простой, рутинный метод, которому легко научиться. Это выверенный, шаблонный подход, так как независимо от причины, по которой ребенок упорно не хочет выходить на свет, кесарево сечение позволит его извлечь. Подобные операции теперь осуществляются примерно с третью всех рожениц в США и четвертью — в Великобритании, и это несмотря на мнение медицинских экспертов, которые полагают, что лишь 10-15% всех родов требуют такого вмешательства[216]. Это «логика заводского цеха», и она вошла в практику после того, как простой показатель стал доступен «руководителям завода». Но кесарево сечение — испытание для матерей, которых никто не оценивает по шкале Апгар, но им все равно приходится восстанавливаться после вскрытия брюшной полости. Популяризация этого метода определенно не входила в планы Вирджинии Апгар[217]

.

Или давайте задумаемся над тем, что произошло в начале 1990-х, когда Нью-Йорк и Пенсильвания ввели систему карточек отчетности с публично доступной информацией о том, как продвигалось лечение у определенных врачей в определенных больницах. В отличие от шкалы Апгар, которая предназначалась для облегчения диагностики врачами-профессионалами, карточки отчетности были созданы, чтобы пациенты могли узнать, может ли их доктор отличить один конец стетоскопа от другого. Система американского здравоохранения построена на возможности пациентов выбирать предпочитаемых терапевтов, что подразумевает доступ к данным для осознанного выбора. Сообщая пациентам, страховым компаниям и врачам общей практики результаты работы определенных специалистов, карточки успеваемости должны были наградить опытных, наказать некомпетентных и предоставить обеим категориям стимулы для самосовершенствования.

Есть множество способов выиграть игру, и далеко не все они, к сожалению, подразумевают уважение к правилам. Четыре экономиста Дэвид Дранов, Дэниел Кесслер, Марк Макклеллан и Марк Саттертуэйт изучили воздействие карточек отчетности на пожилых пациентов, которые перенесли сердечный приступ. Результаты были неутешительными. Врачи избегали оперировать пациентов с серьезными прогнозами, предпочитая тех, кто вовсе не нуждался в хирургическом вмешательстве.

В рамках логики карточек отчетности это имеет смысл. В конце концов, какой компетентный кардиохирург захочет оперировать очень больного пациента, который может умереть и испортить ему рейтинг? И наоборот, кто с большей вероятностью оправится, если не пациент, который и до операции чувствовал себя неплохо?[218]

Дранов и его коллеги пришли к выводу, что в целом система карточек отчетности вынуждала хирургов проводить более дорогостоящее лечение, но и состояние пациентов в результате ухудшалось. Как сказал бы Тони Блэр, очевидно, все должно работать иначе.

Требование Блэра относительно времени ожидания заставляло врачей общей практики отклонять несрочные вызовы. Научное лесоводство сократило биологическое разнообразие и негативно сказалось на благосостоянии крестьян. Шкала Вирджинии Апгар для новорожденных побуждала акушеров выполнять больше кесаревых сечений. Карточки отчетности заставили кардиохирургов оперировать сердца пациентов, которые в этом не нуждались. В каждом случае попытки измерить результаты деятельности, а порой и сформулировать четкий целевой показатель имели неожиданные и нежелательные последствия.

Три примера из указанных выше связаны с системой здравоохранения, и это не случайность: медицинское обслуживание обычно серьезно контролируется и предполагает достаточно четкие диагнозы (Сколько мне осталось ждать? Я умру?), за которыми скрываются запутаннейшие схемы и системы. Однако схожие проблемы есть и во многих других областях.