Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Принцип 7. КПТ основывается на ценностях и устремлениях, ориентирована на достижение цели. На первых встречах с клиентами спрашивайте об их ценностях (что для них действительно важно в жизни), их устремлениях (какими они хотят быть и какой хотят видеть свою жизнь), а также о конкретных целях лечения (чего они хотят достичь в результате терапии). Для Эйба важными ценностями были «быть ответственным, компетентным, продуктивным и помогать другим людям». Его устремления: жить лучше, снова обрести оптимистичный настрой, чувствовать, что он контролирует свою жизнь. Его конкретные цели заключались в том, чтобы быть хорошим отцом и дедушкой и найти работу. Однако мысли вроде «Я такой неудачник» и «Я никогда не найду работу» становились препятствиями. Эти мысли подталкивали его избегать действий, которые требовались для достижения целей.

Принцип 8. КПТ изначально делает акцент на настоящем. Лечение большинства клиентов требует фокусирования внимания на навыках, необходимых для улучшения настроения (и жизни в целом). Клиенты, которые используют эти навыки на постоянной основе (на протяжении курса лечения и после его завершения), демонстрируют лучшие результаты, чем те, кто их не использует, даже в случае сильного стресса (Vittengl et al., 2019). Когда Эйб оценивал вызывающие стресс ситуации более реалистично, работал над достижением целей, то чувствовал себя не таким подавленным. А по мере того как он фокусировал внимание на том, что в его жизни было хорошего и какие качества помогали ему получать позитивный опыт, его настрой становился все более позитивным.

Смещать фокус внимания на прошлое стоит в трех случаях:

1. Когда клиент выражает настойчивое желание это сделать.

2. Когда работа, направленная на текущие проблемы, приносит недостаточные изменения.

3. Когда вы решили, что для вас и для клиента важно понять, когда возникли и чем подпитываются ключевые дисфункциональные мысли и поведенческие копинг-стратегии.

После работы с прошлым нужно обсудить, как клиент оценивает прошлое и как можно использовать это новое понимание. Например, в середине курса лечения мы с Эйбом вкратце обсудили некоторые события его детства, чтобы отыскать убеждение, усвоенное им в то время: «Если я попрошу о помощи, то люди увидят, насколько я некомпетентен». Я помогла Эйбу оценить валидность этого убеждения как в прошлом, так и в настоящем. На основании этого он смог сформировать более обоснованное убеждение. Если бы у него было расстройство личности, мне пришлось бы потратить гораздо больше времени на обсуждение развития его убеждений и поведенческих стратегий в детстве.

Принцип 9. КПТ несет образовательную функцию. Главная цель лечения – сделать терапевтический процесс понятным для клиента. Эйб чувствовал себя более комфортно, когда знал, чего ожидать от лечения, когда четко понимал, чего я от него хотела, когда чувствовал, что мы – одна команда, и когда имел четкое представление о том, как будет проходить терапия (на сессиях и после окончания курса). На первой сессии я рассказала ему о природе и течении его расстройства, когнитивно-поведенческой терапии, структуре сессий и когнитивной модели. Последующие сессии включали в себя элементы психообразования (например, когда я презентовала ему данные концептуализации и запрашивала обратную связь). На протяжении всего курса лечения я использовала диаграммы, чтобы Эйб мог понять, почему он сталкивается с искаженными мыслями и дисфункциональными реакциями. (Множество видов диаграмм, которые могут помочь в психообразовании клиентов, приведены в Boisvert & Ahmed, 2018.)

В течение всего курса лечения я обучала Эйба пользоваться различными техниками самостоятельно, чтобы он мог стать психотерапевтом самому себе. На каждой сессии я поощряла Эйба записывать наиболее важные идеи, которые он усвоил, чтобы он мог ежедневно пересматривать свои новые представления. И чтобы он мог пересматривать записи после окончания курса лечения, если обнаруживал бы, что возвращается к старым моделям мышления и поведения.

Принцип 10. В КПТ важное значение имеет время лечения. Мы привыкли говорить о том, что КПТ является краткосрочной терапией. Многим пациентам с ярко выраженной депрессией и тревожными расстройствами требуется от 6 до 16 сессий. Однако для некоторых состояний нужно намного больше времени. Мы стараемся сделать лечение настолько коротким, насколько это возможно, при этом не забывая о наших задачах: помогать клиентам справиться со своими расстройствами; работать в направлении реализации их устремлений и целей; решать проблемы, которые давят на них сильнее других; создавать условия для удовлетворенности и наслаждения жизнью; вырабатывать навыки повышения устойчивости к жизненным невзгодам и предупреждать рецидивы.