Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Какова концептуализация Эйба?

Как составить диаграмму когнитивной концептуализации?

Введение в когнитивную концептуализацию

Ваша концептуализация определяет ход лечения. Она помогает:

• понять сильные и слабые стороны клиентов, их устремления и трудности;

• осознать, как у клиентов развилось психологическое расстройство с дисфункциональным мышлением и поведением;

• укрепить терапевтические отношения;

• спланировать лечение на сессиях и между ними;

• выбрать подходящие интервенции и адаптировать лечение;

• преодолеть сложности в терапии.

Релевантная, развивающаяся концептуализация помогает планировать эффективную терапию (Kuyken et al., 2009; Needleman, 1999; Persons, 2008; Tarrier, 2006). Вы начинаете строить концептуализацию при первом контакте с клиентом и дорабатываете ее при каждой последующей встрече. Важно понимать когнитивную концептуализацию диагноза клиента: типичные когниции, поведенческие стратегии и поддерживающие факторы. Также вам нужно понять, подходит ли концептуализация конкретному клиенту. Вы непрерывно собираете данные, перевариваете то, что услышали, проверяете ваши гипотезы о клиенте и при необходимости меняете концептуализацию. Например, на первых сессиях я не знала, что у Марии было убеждение в собственной никчемности. Оно проявилось только тогда, когда у нее произошла серьезная ссора с матерью и сестрой.

По мере того как клиент предоставляет вам новую информацию о себе, вы подтверждаете, опровергаете или меняете ваши гипотезы. Вы постоянно спрашиваете себя: «Является ли информация, которую я только узнал, частью уже выявленного паттерна или это что-то новое?» Если это что-то новое, сделайте себе заметку проверить на последующих сессиях, не будет ли эта информация частью другого паттерна.

Вы делитесь концептуализацией с клиентом и спрашиваете у него, выглядит ли она правдоподобно. Если концептуализация точная, клиент обязательно скажет что-нибудь вроде «Да, я думаю, это правильно». Если вы ошиблись, клиент скажет: «Нет, это не так, это скорее _________________». Получение обратной связи укрепляет терапевтический альянс, позволяет сделать концептуализацию более точной и проводить эффективное лечение. Фактически совместная концептуализация может сама по себе иметь терапевтический эффект (Ezzamel et al., 2015; Johnstone et al., 2011). Эйб почувствовал себя лучше, когда я предположила, что в действительности у него только одна проблема – то, что он считает себя некомпетентным и неудачником.

«Я думаю, что вы верите в это так сильно, что избегаете делать вещи, которые кажутся сложными. А когда вы подавлены, сложным кажется всё. (Пауза.) Я права?»

Важно уметь «влезть в шкуру клиента», развить эмпатию к его переживаниям, чтобы понять, что он чувствует, и увидеть мир его глазами. Мысли, эмоции и поведение клиента обретают смысл, когда мы обращаем внимание на его прошлый и текущий опыт, сильные и слабые стороны, ценности и личные особенности, генетические и эпигенетические данные.

Ваша концептуализация поможет развить положительные качества и навыки. Мы помогаем клиентам осознать, что знание своих сильных сторон и внутренних ресурсов повысит их продуктивность, настроение и жизнестойкость. Концептуализация также прояснит, почему на пути к достижению целей появились препятствия.

Начало процесса концептуализации

На протяжении всего процесса лечения нужно держать в голове много вопросов, чтобы составить и потом уточнять концептуализацию. В главе 5 описана оценочная сессия, на которой происходит сбор большей части информации: общие сведения о клиенте; основные жалобы и симптомы, психический статус и диагноз; лекарственные назначения и сопутствующее лечение; значимые отношения; функционирование в лучший период жизни; различные аспекты анамнеза. Во время дальнейшего лечения вы будете продолжать собирать информацию.

Автоматические мысли помогают объяснить реакции клиента

КПТ основана на когнитивной модели, которая предполагает, что восприятие человеком событий (как внешних, например неудача на экзамене, так и внутренних, например физические симптомы, приводящие к дистрессу) влияет на его эмоции, поведение и физиологию.

То, что люди думают и чувствуют, определяется не ситуацией самой по себе, а тем, как конкретный человек истолковывает ее (Beck, 1964; Ellis, 1962). Представьте, что несколько человек читают текст об основах КПТ. Они совершенно по-разному реагируют на одну и ту же ситуацию в эмоциональном и поведенческом плане, и реакция эта основывается на том, какие мысли возникают в голове по мере чтения.

• Читатель A. думает: «Да, в этом есть смысл. Вот она, книга, которая научит меня быть хорошим терапевтом!» Читатель A. чувствует вдохновение и продолжает читать.

• Читатель B. думает: «Этот подход слишком прост. Он никогда не сработает». Читатель B. чувствует разочарование и закрывает книгу.

• Читатель C. думает: «Это не то, что я ожидал. Только напрасно потратил деньги». Читатель C. чувствует недовольство и в целом не видит от книги никакой пользы и бросает ее читать.