Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям

Поначалу терапевтические сессии Эйба проходили раз в неделю. (Если бы у него была депрессия в более тяжелой форме или наблюдались суицидальные склонности, я, скорее всего, назначила бы более частые встречи.) После двух с половиной месяцев Эйб почувствовал себя лучше и уже мог использовать свои навыки между сессиями. Так что мы совместно решили в качестве эксперимента проводить сессии раз в две недели, а затем раз в месяц. Даже после завершения курса мы запланировали периодические сессии раз в три месяца в течение года.

Некоторым пациентам требуется более интенсивное и более продолжительное лечение. Порой у таких пациентов в жизни царит хаос или им выпали тяжелые испытания. У некоторых отмечаются хронические или устойчивые к терапии расстройства. У других наблюдаются расстройства личности, хроническое употребление психоактивных веществ, биполярное расстройство, расстройства питания или шизофрения. В таких случаях годичного или двухгодичного курса терапии может быть недостаточно. Даже после окончания курса им могут потребоваться периодические сессии или дополнительные курсы лечения (обычно менее продолжительные).

Принцип 11. Сессии КПТ четко структурированы. КПТ-терапевты стремятся работать как можно более эффективно, чтобы помочь клиентам почувствовать себя лучше как можно скорее. Достижению этих целей способствует стандартный формат (как и обучение клиентов терапевтическим техникам). Старайтесь использовать этот формат на каждой сессии (если только клиент не возражает; в противном случае может понадобиться начать сессию с обсуждения структуры).

Я планирую лечение Эйба еще до того, как он входит в мой кабинет. Я быстро просматриваю записи с предыдущей сессии, особенно цели лечения и план действий. Моя насущная задача – улучшить настроение Эйба в ходе сессии и создать план действий, чтобы он чувствовал себя хорошо в течение недели и действовал продуктивно. Моя работа на каждой сессии зависит от целей Эйба и его проблем, от концептуализации, прочности наших терапевтических отношений и стадии лечения.

Вашими целями в первой половине сессии являются: восстановление терапевтического альянса, обсуждение плана действий и сбор данных для того, чтобы вы совместно с клиентом выработали повестку текущей встречи и расставили приоритеты. Во второй половине сессии вы обсуждаете с клиентом проблемы или цели, обозначенные в повестке. Это естественным образом ведет к созданию плана действий. В финале вы или клиент подводите итоги сессии. Вы убеждаетесь в том, что план действий обоснован, получаете обратную связь и реагируете на нее. Опытные терапевты могут отклоняться от этого формата, новички же обычно наиболее эффективны, если придерживаются этой структуры.

Принцип 12. КПТ использует методику направляемого открытия и обучает клиента формировать ответ на свои дисфункциональные когниции. В ходе обсуждения проблемы или цели нужно задавать клиенту вопросы, чтобы помочь им выявить дисфункциональные мысли (путем выяснения, о чем они думали), оценить валидность и полезность их мыслей (используя ряд техник) и продумать план действий. В случае с Эйбом я использовала сократовские вопросы, позволяющие транслировать пациенту мою искреннюю заинтересованность в коллаборативном эмпиризме, то есть помочь ему определить полезность своих мыслей путем тщательного рассмотрения доказательств. Заметьте, что мы воздерживаемся от оспаривания когниций (пытаясь убедить клиентов, что их мысли или убеждения невалидны); вместо этого мы помогаем клиентам посредством когнитивной реструктуризации – процесса оценки дезадаптивных мыслей и реагирования на них.

На других сессиях я спрашиваю Эйба о значении его мыслей, чтобы раскрыть базовые убеждения о самом себе, его мире и других людях. В ходе беседы я помогаю ему оценивать валидность и функциональность его убеждений. С начала лечения я помогаю Эйбу укрепить позитивные убеждения о себе, обучая его хвалить себя и делать положительные выводы о шагах, которые он предпринимает для достижения своих целей.

В зависимости от вида когниций, с которыми вы решили работать, вы можете заменять одну методику другой или добавлять к перечисленным новые. Если автоматические мысли являются частью дисфункционального мыслительного процесса, такого как руминации, навязчивые мысли или непрерывная самокритика, вы можете помочь клиентам принять свои мысли без суждений и позволить мыслям свободно приходить и уходить. Чтобы изменить когниции на эмоциональном или интуитивном уровне, нужно использовать образы, рассказывать истории, предлагать аналогии и метафоры, задействовать эмпирические методики, проводить ролевые игры или предлагать поведенческие эксперименты.