Кожа. Как у тебя дела?

Несколько десятилетий назад детские психиатры вмешивались в детские или подростковые неврозы (истерия или конверсионное расстройство, навязчивый синдром или обсессивно-компульсивные расстройства, синдром тревоги, фобии), связанные со слишком строгим воспитанием. Сейчас вмешательство детских психиатров больше направлено на расстройства поведения, доходящие до пограничных состояний, или на депрессии, связанные с поиском границ. И здесь мы возвращаемся к вопросам, имеющим отношение к концепту «Я-кожа», в рамках которой кожа считается телесной оболочкой, устанавливающей границы между внешним и внутренним миром.

Терапевтическое обучение

При лечении хронических заболеваний не всегда легко строго следовать всем предписаниям врача, особенно если эффект от лечения заметен не сразу или применяется местное лечение и тем более если оно плохо переносится пациентом.

Роль активности в терапии

Если между врачом и больным будет настоящий диалог о соотношении пользы и рисков, преимуществ и недостатков и общей стратегии лечения, больной воспримет лечение лучше. Нужно обсудить цели и задачи, которые у врача и у больного вначале не обязательно совпадают: так, например, врачи часто стараются устранить кожные проявления, в то время как больные прежде всего хотят избавиться от зуда. Еще очень важно понять, как сам больной расценивает заболевание: воспринимает ли его как небесную кару, считает ли, что течение заболевания зависит от других людей или чувствует личную ответственность за свое здоровье? Другой важный момент – место болезни в жизни: представляет ли она только бремя или имеет косвенную пользу (возможность никого не видеть в случае социофобии, уклонение от нежелательных сексуальных отношений, отсутствие необходимости ходить на нелюбимую работу, забота родственников или уход врачей и медсестер и т. д.)? Очень разными могут быть и представления о болезни: кажется ли она постыдной; наследственная ли она; воспринимается ли как наказание или следствие токсичных отношений, бездуховной среды или ложной веры и т. д.

Разумеется, очень важно, чтобы больной и врач понимали, как заболевание влияет не только на физическое состояние, но и на повседневную жизнь пациента, его общественные и личные отношения, уровень зависимости и психическое состояние. Больной не всегда имеет точное представление о том, как болезнь сказывается на его повседневной жизни. У него могут сработать эффективные защитные механизмы, чтобы легче переносить болезнь, вплоть до неприятия. Следует добавить, что цели состоят не в улучшении показателей шкалы оценки ощущений (например, индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index) в оценке клинических проявлений псориаза), – они должны быть конкретными, даже если иногда кажутся скромными: возможность носить одежду с короткими рукавами, надевать юбки летом, обрести радость от приобретения одежды или снова заинтересоваться своим телом…

В любом случае больной должен принимать активное участие в лечении. Насколько бессмысленны формулы типа «он победил свою болезнь» или «он боролся с болезнью» (и даже иногда гротескны, ибо никто не может выздороветь только потому, что ему так хочется), настолько для успешного лечения и последующего выздоровления необходима мотивация и активность самого больного. Следует самому приложить усилия.

В помощь пациентам

Терапевтическое обучение и даже воспитание – это техника, инструмент, развивающийся с каждым годом, хотя для этого требуется время, и расходы на его освоение страховка почти не возмещает.

Такое обучение действительно имеет терапевтический характер, потому что само по себе приносит пользу, способствуя выздоровлению. Так, например, одно немецкое исследование показало, что у больных после терапевтического обучения улучшалось состояние экземы, уменьшался зуд, проходила депрессия, они реже использовали кортикостероидные препараты, чем больные, не прошедшие его. Вторые, в отличие от первых, при обострении заболеваний были склонны к применению кортикостероидов в большом количестве и лечились плохо, в то время как терапевтическое обучение позволяло регулярно использовать эти препараты наряду со смягчающими средствами, но обострения случались реже и были слабее.