Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

Иканье представляет собой рефлекторное сокращение диафрагмы; анатомия, физиология и клинические аспекты иканья были тщательным образом перепроверены д-ром Travell [46]. Часто иканье может вызываться механической (и термической — холодом) стимуляцией небного язычка, позволяя предположить, что область миофасциальных триггерных точек, расположенных в слизистой оболочке полости рта и глотки или в мышцах язычка, может быть главным фактором в этиологии иканья [46]. А если миофасциальные триггерные точки расположены в диафрагме, то на основании проведенных клинических испытаний можно сделать вывод, что выдох может освободить от икоты, а глубокий вдох (укорочение мышечных волокон), наоборот, усилит ее. Однако такой дыхательный эффект может также быть примером дыхательной синкинезии [34].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Межреберные мышцы

Поза, осанка и физическая активность, которые способствуют активированию миофасциальных триггерных точек, обусловливают и их длительное существование, если своевременно не устранены или не скорригированы. Кроме того, некоторые структурные и системные факторы (см. гл. 4) будут поддерживать существование миофасциальных триггерных точек, активированных вследствие острой или хронической перегрузки. Для межреберных мышц очень важными являются факторы осанки.

Миофасциальные ТТ в межреберных мышцах могут активироваться в результате значительной общей травмы или местного удара, приступов мучительного кашля или операции на органах грудной клетки [8]. Расширители раны различных конструкций, используемые во время выполнения хирургической операции, могут быть причиной возникновения болезненных скоплений миофасциальных триггерных точек в межреберных мышцах [44]. Операция на открытом сердце, требующая обязательного рассечения грудины, а не ребер, может спровоцировать появление миофасциальных триггерных точек скорее в грудных мышцах (большой и малой), чем в передних межреберных мышцах [44]. Другими причинами активации миофасциальных триггерных точек могут быть опоясывающий герпес [13], перелом ребра, к которому прикрепляется группа межреберных мышц и, возможно, имплантат молочной железы.

Межреберные миофасциальные триггерные точки также могут активироваться в связи с хирургическими вмешательствами внутри грудной полости или с повреждениями, например с пневмотораксом, пиотораксом и массивным выпотом в плевральную полость (в ответ на опухолевый процесс). Такие сочетанные миофасциальные триггерные точки, вполне вероятно, будут появляться в трех последних парах межреберных мышц и вызывать боль в задненаружной области нижней части грудной клетки.

К значимым длительно действующим патологическим факторам, способствующим сохранению миофасциальных триггерных точек, относятся хронические приступы кашля, ключевые триггерные точки в лежащей сверху грудной мышце и парадоксальное дыхание. Вместе с тем не всегда ясно, какой из этих факторов играет важнейшую роль в появлении патологического дыхания, но вполне очевидно, что миофасциальные триггерные точки усиливают активность друг друга.

Диафрагма

Миофасциальные триггерные точки в диафрагме могут активироваться в результате физических нагрузок, например, при быстрой ходьбе или беге на длинные дистанции, во время приступов мучительного кашля. По-видимому, они могут появляться после удаления желудка. В настоящее время относительно немногие врачи признают возможность того, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме, могут стать причиной неожиданно возникающих, длительно существующих триггерно-точечных симптомов, ассоциирующихся с мышечной активностью.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

После того как установлено, какое событие спровоцировало появление жалоб на боль, врач со слов пациента должен составить подробную диаграмму распространения отраженной боли. Следует учитывать, что в патологический процесс могут быть вовлечены не только межреберные мышцы и/или диафрагма. При составлении диаграммы следует руководствоваться информацией и контрольными схемами, приведенными в главе 3, разделе 1 (см. рис. 3.2–3.4) данного тома. Каждого больного необходимо обследовать на существование парадоксального дыхания (см. разд. 4 данной главы и разд. 14 гл. 20). Если парадоксальное дыхание выявлено, в первую очередь его нужно эффективно скорригировать во время первоначального лечения, а затем контролировать при обследовании больного в отдаленные сроки по окончании лечения.

Межреберные мышцы

Даже при нормальном, координированном дыхании жизненная емкость легких у больных с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межреберных мышцах, вероятнее всего, снижена, поскольку ТТ часто вызывают боль, ограничивающую глубокий вдох или полный выдох.