Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в межреберных мышцах, могут ограничивать ротацию грудного отдела позвоночника в одном или обоих направлениях. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота, нижней задней зубчатой мышце и подвздошно-реберной мышце, также могут сдерживать ротацию туловища.

Больные с миофасциальными триггерными точками, локализующимися в межреберных мышцах, неспособны поднять вверх руку на стороне поражения из-за болезненного ограничения подвижности ребер. Боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками в межреберных мышцах, всегда усиливается при наклонах туловища в сторону, противоположную той, где располагаются триггерные точки, и несколько уменьшается при наклоне в сторону болезненных триггерных точек. При тщательном осмотре передней поверхности грудной клетки или при пальпации ее с целью определения симметричности расширения во время вдоха отмечают, что экскурсия грудной клетки ограничена, а межреберные пространства на стороне пораженных межреберных мышц сужены.

Диафрагма

Пациенты с миофасциальными триггерными точками, расположенными в диафрагме, всегда ощущают боль в конце максимального выдоха. Чтобы повысить чувствительность теста, больной может увеличить напряжение диафрагмы, если при полном выдохе сильно сократит мышцы живота. Если мышцы живота слабые, можно надавить на живот, при этом внутрибрюшное давление повысится, диафрагма вытолкнется вверх и растянется. Эффективность этого усилия блокируется, если сомкнуть голосовую щель, т. е. сделать то, что обычно делает нормальный человек, когда резко сокращает мышцы живота, чтобы повысить внутрибрюшное давление. При выполнении мышцами живота такого маневра во время продолжительного выдоха

голосовая щель обязательно раскроется. Тяжелый и мучительный кашель при почти полном выдохе может также усиливать боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, расположенных в диафрагме. Если миофасциальные триггерные точки вызывают выраженную энтезопатию, некоторые приступы фубого кашля могут оказаться очень болезненными.

Wolf [51] сообщил, что у 12 из 17 больных с приступами, которые были диагностированы как спазм диафрагмы, приступ усиливался во время флюороскопического исследования. Когда больной чувствовал затруднение при выполнении полного вдоха, диафрагма резко сокращалась, становилась уплощенной, ориентировалась поперек брюшной полости и у больного начинался дыхательный стресс вследствие неспособности осуществить адекватный вдох. Такие приступы можно ускорить, если вести с больным беседу на тему, оказывающую на него эмоциональное стрессовое воздействие. Спазмы (или контрактуры) диафрагмы блокировали функцию этой мышцы и два важных типа подвижности грудной клетки («рукоятка насоса» и «ручка ковша») [51]. Повышенное диафрагмально-мышечное напряжение, вызываемое миофасциальными триггерными точками, могло бы приводить к аналогичному эффекту, но меньшей степени выраженности, и также усиливаться эмоциональным стрессом.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Межреберные мышцы

Чтобы обнаружить миофасциальные триггерные точки в межреберных мышцах, врач должен исследовать грудную клетку на аномалию межреберных пространств, которые смогли бы указать на напряжение волокон межреберных мышц. Больной обычно описывает боль, распространяющуюся вдоль суженного межреберного пространства, если за это ответственны активные межреберные миофасциальные триггерные точки. Область повышенного напряжения мышц и болезненность при прикосновении в области расположения миофасциальных триггерных точек можно выявить, если пропальпировать межреберный промежуток по всей его длине. Межреберные миофасциальные триггерные точки обычно располагаются спереди и снаружи или сзади и снаружи и реже в передних или задних частях больной мышцы. Мышцы, расположенные рядом с грудиной и относящиеся к внутренним межреберным мышцам, представляют собой исключение из этого правила, и их необходимо особенно тщательно исследовать в случаях, подозрительных на реберный хондрит и синдром Титце. Эти синдромы могут вызываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в «рабочих лошадках» — дыхательных мышцах. Такая возможность нуждается в клиническом научном исследовании.

Д-р Travell наблюдала, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в межреберных мышцах, локализуются сзади, между IV и V ребрами, в непосредственной близости к малой ромбовидной мышце. Надавливая на них до обкалывания, можно спровоцировать икоту, но этого никогда не случалось после обкалывания миофасциальных триггерных точек.

Диафрагма