Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

Родственные миофасциальные триггерные точки. Область болезненности при прикосновении, ощущаемая в местах прикрепления зубчатой мышцы к ребрам, может быть проявлением межреберной триггерной точки, но, как правило, представляет собой вторичную энтезопатию в ответ на появление триггерной точки в передней зубчатой мышце. Уплотненный пучок или тяж мышечных волокон, пальпируемый между участком болезненности на стенке грудной клетки и центральной миофасциальной триггерной точкой в передней зубчатой мышце, помогает идентифицировать болезненность как проявление миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления передней зубчатой мышцы.

При полном подъеме руки вверх межреберное пространство на этой же стороне расширяется и растягиваются фасциальные ткани над стенкой грудной клетки. Это движение является болезненным у пациентов с межреберными миофасциальными триггерными точками, лиц, перенесших торакотомию или страдающих опоясывающим герпесом в сочетании с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межреберных мышцах, или без них. У таких пациентов повышена вероятность развития болезненного «замороженного плеча» вследствие обусловленного болью ограничения объема подвижности в этом суставе, что приводит к появлению миофасциальных триггерных точек и их длительному существованию, в частности, в подлопаточной мышце (см. гл. 26, разд. 11).

Иногда может создаться впечатление, что «аритмогенная» миофасциальная триггерная точка, расположенная в большой грудной мышце (см. гл. 42), находится в межреберных мышцах.

Нарушение функции суставов

. Нарушения функции суставов, сочетанные с межреберными миофасциальными триггерными точками, захватывают одно-два ребра и проявляются во время выдоха или депрессии очага поражения ребра. При таком нарушении функции суставов наиболее эффективны инактивация миофасциальных триггерных точек, мобилизация путем растягивания межреберных или других мышц во время акта дыхания вплоть до полной релаксации или косвенные функциональные методы.

Диафрагма

При дифференциальной диагностике миофасциальных триггерных точек, находящихся в диафрагме, следует иметь в виду спазм диафрагмы [31], язву желудка, желудочно-кишечный рефлюкс и заболевания желчного пузыря (если миофасциальные триггерные точки в диафрагме располагаются только справа).

Атипичная боль в груди (если эта боль ощущается внизу грудины, она называется скрытым реберным синдромом, болью в области мечевидного отростка или прекордиальным защемляющим синдромом) в одном характерном случае была отнесена на счет миофасциальной триггерной точки, расположенной в диафрагмальной мышце [32]. Необходимы клинические научные исследования, чтобы выявить взаимосвязь между этими синдромами и миофасциальными триггерными точками.

Когда боль в грудной клетке тесно взаимосвязана с повышенным напряжением диафрагмальной мышцы, причину этого не следует искать только в стойком напряжении, вызываемом спазмом. Увеличение мышечного напряжения и возникающая при этом боль при отсутствии спазма мышцы являются кардинальными проявлениями миофасциальных триггерных точек.

В одном исследовании 17 больным, которым был поставлен диагноз спазма диафрагмы [31], не был проведен мониторинг ЭМГ-активности, и потому не было убедительно показано, что у всех в действительности отмечался истинный спазм диафрагмы; у некоторых из них повышенное мышечное напряжение могло быть следствием существования миофасциальных триггерных точек, особенно в отдельных наименее типичных случаях. У отдельных больных напряжение диафрагмальной мышцы удавалось снять при попытке полного выдоха, что помогает инактивировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме. В одной истории болезни упоминается, что спазм диафрагмы, возникший в ответ на физический стресс, мог быть снят после возвращения к эмоциональному самообладанию. Больного следует научить тому, как распознавать эмоциональное напряжение, способствующее возникновению атаки спазма мышечной части диафрагмы, и избегать его. Однако главный вопрос остался без ответа: как и почему возникает у больного склонность к спазму диафрагмы? При этом миофасциальные триггерные точки могли бы ифать главенствующую роль особенно тогда, когда и другие мышцы поражены миофасциальными ТТ, обусловливающими склонность к заметному повышению возбудимости мотонейронного обеспечения диафрагмы.