Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

Рис. 45.13.

Обкалывание межреберных мышц с использованием безопасного способа удержания шприца Hong по сравнению с традиционным методом. Способ Hong [31] обеспечивает дополнительную защиту от неожиданного проникновения иглы в плевральную полость при внезапном неожиданном движении больного, чиханье, кашле или испуге. Шприц удерживается таким образом, что запястье и локтевая сторона кисти врача прочно удерживаются на грудной стенке больного. (Подробности см. в тексте.) Когда участок болезненности при прикосновении в зоне триггерной точки выявлен, его маркируют, поместив пальцы на ребре на каждой стороне от триггерной точки. Не следует делать попыток обколоть ТТ в межреберных мышцах до тех пор, пока врач в достаточной мере не овладел искусством выполнения обкалывания триггерных точек, расположенных в других мышцах, и не научился тонко чувствовать различную текстуру тканей и глубину, на которую игла вводится в них. Это имеет решающее значение, поскольку ни в коем случае нельзя проколоть наружный перимизий на глубоко расположенной стороне мышцы.

Обкалывание межреберных и диафрагмальных миофасциальных триггерных точек должно осуществляться врачом, наделенным опытом и искусством выполнения процедуры обкалывания, обладающим чутьем и способностью «чувствовать» ткани, прокалываемые кончиком иглы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек любых мышц, включая дыхательные и межреберные мышцы, — дело не для начинающих специалистов. Обкалывание триггерных точек НЕ должно выполняться до тех пор, пока не будут исчерпаны возможности любых неинвазивных методов избавления больных от миофасциальных триггерных точек (см. разд. 12), причем осуществлять неинвазивное лечение также должен высококвалифицированный специалист. Обкалывание межреберных мышц не должно выполняться до тех пор, пока не будут выявлены и устранены системные и длительно существующие вредные факторы (например, хронический кашель).

Межреберные мышцы

Для выполнения обкалывания больной должен лежать на спине или на боку, в зависимости от расположения миофасциальной триггерной точки. Чтобы обеспечить пациенту максимальный комфорт, под тело можно подложить подушки [14]. Врач, выполняющий обкалывание триггерной точки, также должен комфортно сидеть около процедурного стола. Желательно, чтобы пациент дышал поверхностно, но ни в коем случае не сдерживая дыхания.

Пальпация уплотненных пучков мышечных волокон в месторасположении миофасциальной триггерной точки в каком-либо межреберном промежутке может оказаться невозможной из-за массива расположенных над нею мышц. Если возникает необходимость пальпировать межреберные ТТ через прикрывающий их мышечный слой, например через большую грудную мышцу, врач должен быть уверен, что в лежащих сверху мышцах нет собственных миофасциальных триггерных точек, которые не были замечены при осмотре и которые нуждаются в инактивации.

Кисть рабочей руки располагают на груди больного, двумя широко расставленными пальцами удерживают искомую миофасциальную триггерную точку, прижимая их к соседним ребрам (см. рис. 45.13). Для выполнения обкалывания с успехом может использоваться инъекционная игла размера 27, фиксированная к шприцу объемом 5 мл с 0,5 % с раствором новокаина или лидокаина. Иглу устанавливают под углом, но не более чем 45° к поверхности кожи, тесно соприкасаясь со стенкой грудной клетки. При таком положении инъекционной иглы создается большая возможность для контроля глубины проникновения кончика иглы в ткани. Иглу очень медленно проводят в сторону очага максимальной болезненности в месторасположении миофасциальной триггерной точки (между двумя пальцами). Шприц необходимо удерживать так, как это показано на рис. 45.13. Кисти руки врача локтевой стороной прочно лежат на поверхности тела больного так, чтобы при любом неожиданном движении последнего рука не сместилась по поверхности тела и не произошло непроизвольного продвижения иглы внутрь плевральной полости.