Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

_{а — болевые паттерны (вид сзади),}

_{б — болевые паттерны (вид спереди);}

_{в — лопатка отведена, триггерная точка (X) доступна для пальпации и обкалывания;}

_{г — лопатка находится в нормальном спокойном положении, триггерная точка в месте прикрепления мышцы (черно-белый крест) недоступна для пальпации.}

Наибольшее беспокойство доставляют миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления верхней задней зубчатой мышцы (см. рис. 47.1, в). Возникает проблема, когда костная основа лопатки плотно прижимается к месту энтезопатии напротив подлежащего ребра, к которому прикрепляются мышечные волокна. На примере 76 болезненных плечевых суставов у 58 больных показано, что эта мышца послужила причиной возникновения боли в 98 %, а единственным ее источником в 10 % случаев [25].

Эссенциальная болевая зона локализуется под верхней частью лопатки (см. рис. 47.1, а), боль глубокая, ноющая. Когда пациента просят показать болезненную точку, то, как правило, он заводит противоположную руку за спину, но не в состоянии дотронуться до болезненной области, поскольку она прикрыта телом лопатки. Боль ощущается так глубоко, как и боль в верхней части спины, возникающая из миофасциальной триггерной точки 5 в средней части трапециевидной мышцы. Она распространяется по заднему краю дельтовидной мышцы и длинной головки трехглавой мышцы плеча [24–26]; нередко она захватывает всю область трехглавой мышцы плеча, усиливаясь над локтевым отростком локтевой кости, и иногда охватывает локтевую поверхность предплечья, кисть и мизинец. Спереди резко болезненной может оказаться область грудной мышцы (см. рис. 47.1, б).

Однако эти миофасциальные триггерные точки не только вызывают отраженную боль, но также отражают ощущение, описываемое больным как чувство онемения руки в зоне иннервации спинномозговых нервов С_VIII

—Т_I [15].

2А. АНАТОМИЯ (рис. 47.2 и 47.3)

Рис. 47.2.Точки прикрепления верхней задней зубчатой мышцы (красный цвет) к позвонкам и ребрам.

Рис. 47.3.Анатомические взаимоотношения верхней задней зубчатой мышцы (темно-красный цвет). Трапециевидная мышца отсечена, ромбовидные мышцы (розовый цвет) располагаются над всеми волокнами верхней задней зубовидной мышцы, а подвздошно-реберная мышца груди и длиннейшая мышца груди (здесь не показаны) лежат под нижней частью этой мышцы.

Верхняя задняя зубчатая мышца прикрепляется вверху к задней средней линии фасции от C_VI, до Т_II или Т_III и внизу и латерально

пальцеобразными ответвлениями к краниальным краям II–V ребер (см. рис. 47.2). Число ответвлений (зубцов) может быть различным [5].

Волокна верхней задней зубчатой мышцы проходят почти под углом 45° к горизонтальной плоскости, располагаясь непосредственно под мышечными волокнами ромбовидных мышц и почти параллельно им (см. рис. 47.3). Обе мышцы располагаются под волокнами трапециевидной мышцы, большинство из которых ориентированы почти горизонтально. Околопозвоночные, вертикально направленные волокна длиннейшей мышцы груди и подвздошно-реберной мышцы лежат глубже верхней задней зубчатой мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

В анатомических атласах верхняя задняя зубчатая мышца показана сзади [1,6, 9, 11, 18, 22], сбоку [7] и на поперечном срезе [3].

ЗА. ИННЕРВАЦИЯ

Верхняя задняя зубчатая мышца иннервируется нижним первичным разветвлением спинномозговых нервов Т_I — T_IV [5].

4А. ФУНКЦИЯ

Верхняя задняя зубчатая мышца поднимает ребра, к которым она прикрепляется, в результате чего расширяется верхняя апертура грудной клетки, способствуя вдоху [2, 5, 14, 20]. Электромиофафических или стимуляционных исследований по данному вопросу не проводилось.

5А. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Вполне вероятно, что при вдохе диафрагма, межреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, и лестничные мышцы работают синергично с верхней задней зубчатой мышцей.

6А. СИМПТОМЫ

Пациент предъявляет жалобы на глубокую устойчивую ноющую боль в покое (см. разд. 1А), во время движения без нагрузки. Боль может усиливаться во время подъема предметов разогнутыми руками, при выполнении других действий вследствие нарушения позы или осанки, когда лопатка плотно прижимается к миофасциальным триггерным точкам, расположенным в местах прикрепления задней верхней зубчатой мышцы.