Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, находящихся в задней большеберцовой мышце (m. tibialis posterior), сосредоточивается проксимально от пяточного сухожилия и над пяткой. Разлитая болевая зона захватывает область голени, пятку и подошвенную поверхность стопы и пальцев. Анатомия: проксимально задняя большеберцовая мышца прикрепляется главным образом в области межкостной мембраны и малоберцовой кости, а также большеберцовой кости и межмышечной перегородки. Дистально сухожилие проходит позади внутренней лодыжки и прикрепляется к ладьевидной, пяточной, клиновидным, кубовидной костям и II, III и IV плюсневым костям. Функция

задней большеберцовой мышцы заключается в том, чтобы предотвратить чрезмерно выраженную пронацию стопы во время перемещения массы тела на внутреннюю сторону стопы и на головки плюсневых костей. Поэтому эта мышца работает в первую очередь как супинатор (инвектор и аддуктор) стопы и в меньшей степени помогает подошвенному сгибанию стопы. При слабости или полном отсутствии задней большеберцовой мышцы возникает пронационная установка, сопровождаемая эластичной вальгусной деформацией, требующей обязательной коррекции во избежание стойкого нарушения структуры стопы. Симптомы, вызываемые активными миофасциальными триггерными точками, находящимися в задней большеберцовой мышце, включают боль по подошвенной стороне стопы при ходьбе и беге по неровной поверхности дороги. Боль особенно сильная в области свода стопы и пяточного сухожилия и менее выражена в пятке, пальцах и икрах. К другим состояниям, имеющим отношение к миофасциальным триггерным точками в задней большеберцовой мышце, относятся «расколотая голень», синдром сдавления глубокого миофасциального футляра, хронический теносиновит сухожилия задней большеберцовой мышцы или его разрыв. Активация миофасциальных триггерных точек задней большеберцовой мышцы является следствием хронической постуральной перегрузки (бег трусцой по неровной поверхности) или происходит вторично по отношению к миофаоциальным ТТ в других мышцах, входящих в функциональную двигательную единицу нижней конечности. Обследование больного заключается в тестировании функциональной способности и слабости задней большеберцовой мышцы, выявления объема и ограничения подвижности и боли, возникающей в мышце при ее активном сокращении в состоянии полного укорочения. Оно также включает исследование больного на структурную деформацию стопы Morion и выявление других причин, приводящих к чрезмерному пронированию стопы. Ассоциированные триггерные точки

обычно возникают в длинных сгибателях пальцев и длинном сгибателе большого пальца стопы. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем периодического охлаждения и растягивания мышцы в сочетании с постизометрической релаксацией. Возникающее реципрокное торможение также побуждает мышцу к продольному удлинению. Процедуру заканчивают согревом кожи горячими укутываниями и выполнением нескольких циклов активных движений, обеспечивающих полное укорочение и полное продольное удлинение мышцы и максимальный объем подвижности стопы в голеностопном суставе. Обкалывание миофасциальных триггерных точек

не рекомендуется. Корригирующие действия включают бег трусцой или ходьбу с полной поддержкой сводов стопы только по ровной поверхности, но ни в коем случае не по покатой дороге или какой-либо другой наклонной поверхности (например, по пляжу, трековой беговой дорожке и т. д.). Обувь должна быть соответствующим образом скорригирована, особенно при деформации стопы Morton или при избыточной подвижности в среднем отделе стопы. Регулярное выполнение физических упражнений на дому и постизометрическая релаксация поддержат полный объем подвижности задней большеберцовой мышцы.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 23.1)

Рис. 23.1.Сложный болевой паттерн (ярко-красный цвет), вызываемый триггерными точками (X) в месте их обычного расположения в правой большеберцовой мышце (темно-красный цвет). Эссенциальная болевая зона (сплошной темно-красный цвет) присутствует почти всегда и у всех больных, если триггерные точки являются активными. Красными точками отмечена зона, где боль может ощущаться.