Неизведанное тело. Удивительные истории о том, как работает наш организм

В детстве на Хеллоуин я, как и многие, распевал популярную в Америке песенку «Танец скелета», в которой есть строчки о связи коленной чашечки с бедренной костью, но, став врачом, я обнаружил гораздо более глубокие связи между частями нашего тела. Я оценил экологию наших внутренних органов, и именно благодаря наблюдению за работой почек и, в частности, за тем, как они не справляются со своей задачей по производству мочи, эта концепция стала реальностью.

Мое первое близкое знакомство с почечной недостаточностью произошло во время работы в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в качестве ординатора, когда я ухаживал за пациентами, которые были в шаге от смерти. Каждое утро я проходил по ярко освещенным коридорам отделения в составе огромной команды врачей, медсестер, терапевтов и одного или двух фармацевтов. Мы оценивали состояние каждого пациента и результаты лабораторных анализов, а также фиксировали отказ органов. В ОРИТ я наблюдал отказ самых разных органов: когда отказывало сердце, кровь возвращалась и заполняла тело пациента жидкостью; когда отказывали легкие, пациентам требовался дышащий за них аппарат искусственной вентиляции; когда отказывал кишечник, прохождение пищи застопоривалось, что приводило к вздутию живота и рвоте; а когда отказывала печень, у пациентов развивалась желтуха и скапливалась жидкость в брюшной полости. Я даже видел то, что можно назвать «отказом мозга», поскольку тяжелые заболевания часто приводили к потере сознания, дезориентации, бреду, а иногда и психозу (в ОРИТ наблюдаются самые тяжелые случаи всех заболеваний, включая больничный делирий).

Там я с удивлением обнаружил, что почки отказывают чаще, чем любой другой орган. Когда это происходило, поток мочи часто значительно ослабевал, а иногда и полностью прекращался. В других случаях выработка мочи продолжалась, но содержание соли в ней изменялось, что приводило к опасному солевому дисбалансу и накоплению отходов метаболизма в крови пациентов. Это происходило часто, даже при заболеваниях, совершенно не связанных с мочевыводящими путями. Производители мочи в организме казались удивительно уязвимыми почти для любого критического заболевания.

Наиболее ярко картина нарушения работы почек наблюдалась в ОРИТ у пациентов с печеночной недостаточностью. Во время утреннего обхода, когда мы с командой просматривали результаты анализов крови и мочи каждого пациента, мы часто внезапно отмечали признаки почечной недостаточности у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Когда мы обнаруживали снижение объема мочи или скопление отходов и определенных электролитов в крови, мы проводили стандартный набор новых тестов, чтобы выяснить, почему почки отказали вслед за печенью. Однако зачастую мы не находили проблем в самих почках.

Безусловно, одновременный отказ нескольких органов у пациентов ОРИТ – обычное дело, и было легко найти физиологическое объяснение тому, почему два органа отказывают одновременно. У пациентов с сердечной недостаточностью избыточная жидкость заполняет легкие, вызывая затрудненное дыхание и в конечном счете легочную недостаточность. У пациентов с печеночной недостаточностью часто наблюдается повреждение головного мозга, или делирий, поскольку неметаболизированные токсины нарушают функции нейронов. А повреждение мозга – будь то временный делирий или постоянное слабоумие – вызывало легочную недостаточность, связанную с аспирацией.

Тем не менее в случае отказа почек и печени подходящего объяснения не было. Хотя эти два органа имеют общую среду обитания (правая почка плотно соприкасается с задней стенкой печени), во всех остальных аспектах у них, кажется, нет ничего общего. Они выполняют совершенно разные функции и не имеют общих специальных артерий и вен. Печень и почки настолько физиологически далеки друг от друга, насколько могут быть далеки два органа, расположенные в одной брюшной полости. Однако в ОРИТ я неоднократно сталкивался с их одновременным отказом.

Это состояние имеет свое название – гепаторенальный синдром. Этот расплывчатый термин просто указывает на печень («гепато») и почки («ренальный»), а слово «синдром» на латыни означает «вместе бегущий» и обозначает совокупность признаков и симптомов, часто возникающих вместе, но без очевидного объединяющего принципа. Синдром – это код для обозначения пробела в медицине в отношении того, почему организм ведет себя определенным образом. При гепаторенальном синдроме характер взаимозависимости почек и печени до сих пор неизвестен, хотя мы знаем, что у пациента с циррозом печени почечная недостаточность часто служит предвестником быстро приближающейся смерти. Остается также загадкой, почему, когда у таких пациентов почки практически полностью отказывают, для восстановления их функции может быть достаточно лишь пересадки печени.