Оптимизм, который убивает. Большое исследование человеческой опрометчивости

Трудно представить, почему носители научного знания и наиболее тщательно подготовленные специалисты прописывают антибиотики, которые не нужны людям и могут быть опасны для общественного здравоохранения и отдельных пациентов. Но если подумать об условиях, при которых врачи их назначают, картина становится более ясной. В моменты взаимодействия с пациентами срочность часто преобладает над дальновидностью. Сигналы, которые они получают, поощряют их пренебрегать будущим.

Косгроув обнаружила, что страх заставляет врачей в больницах назначать антибиотики, даже когда они не нужны. Они боятся того, что может случиться с пациентом (и с их возможностью заниматься медициной), если они не используют каждый доступный им инструмент. При бездействии больной может заболеть еще больше или даже умереть. В воображении врачей уже разворачиваются потенциальные судебные процессы. Их преследуют случаи, когда состояние пациентов ухудшается, и врачи часто зацикливаются на том, что можно было сделать иначе. Они редко убеждаются, что сделали для пациента слишком много, будь то проведение дополнительных анализов крови и обследований или предложение лекарств, которые имеют свои последствия. Между тем, другие факторы не дают времени на проверку теорий, которые имеют больше смысла.

Культура современной медицины делает акцент на том, что пациенту нужно что-то дать. В некотором смысле, само существование варианта лечения машинально создает желание использовать его, и врач не может отказаться от этого потенциала. Сегодня мы имеем тысячи технологий и лекарств для диагностики и лечения заболеваний, от МРТ до химиотерапии, но это создает некоторые проблемы. С таким количеством инструментов легко упустить из виду главный вопрос – имеет ли смысл лечить больного и когда это нужно сделать?

Кроме того, это увеличивает расходы на здравоохранение.

Государственные директивы поощряют чрезмерное назначение антибиотиков в больницах, вместо того чтобы корректировать этот процесс. Тяжелый урон нанесла политика 1990-х годов. Чтобы решить проблему высокого уровня смертности от пневмонии, американские государственные центры программ «Медикэр» и «Медикэйд» – крупнейшие органы, оплачивающие медицинское обслуживание, – предписали давать антибиотики пациентам с симптомами пневмонии в течение первых часов после прибытия в больницу. Намереваясь помочь пациентам с пневмонией, инициаторы поощряли немедленное – и часто неправильное – назначение антибиотиков еще до установления окончательного диагноза. Позже исследователи начали выявлять у этих пациентов Clostridium difficile – супербактерию, которая вызывает воспаление в толстой кишке, после того, как «хорошие бактерии» погибают из-за длительного применения антибиотиков. Также ученые обнаружили, что у большей части этих пациентов изначально даже не было пневмонии.

В поликлиниках пациенты обычно не так тяжело больны, как те, кто попадает в больницу. Тем не менее, врачи и медсестры из учреждений первичной медицинской помощи сообщают, что испытывают сильное давление на счет назначения антибиотиков, часто исходящее непосредственно от пациентов. Для некоторых врачей доверие их пациентов создает чувство долга. Папа отдает хирургу своего новорожденного ребенка, единственного ребенка, на зачатие которого у него ушло десять лет. Спортсменка-подросток приходит с простудой, от которой ей нужно срочно избавиться перед турниром, ведь это повлияет на ее стипендию в колледже.

– Врачам трудно игнорировать сидящего перед ними человека ради изучения какой-то смутной угрозы для будущего, – говорит медицинский социолог Джулия Шимчак, которая потратила годы на изучение факторов, влияющих на назначение антибиотиков. Хотя некоторые лекарственные препараты усиленно рекламируются врачам фармацевтическими компаниями, большинство антибиотиков сегодня не подпадает под эту категорию.

Поскольку врачи и медсестры спешат от пациента к пациенту, их внимания не хватает на всех. Длинные смены приводят к усталости и задержкам на работе, что еще больше ограничивает их во времени. Изучив более двадцати тысяч приемов в учреждениях первичной медицинской помощи, исследователи установили, что вероятность назначения ненужного антибиотика значительно возрастает, когда их смена затягивается, они отстают от графика и устают. Как сказал один мой знакомый доктор: «Нужно в пять раз больше времени, чтобы не назначить антибиотик, потому что тогда вам придется объяснить пациенту причину отказа».