13 мая 2017 года мне наложили на лоб девять швов в отделении неотложной помощи. И привела меня туда именно моя неосторожность. За пару часов до этого я каталась на паруснике – участвовала в регате для выпускников, которые, как и я, занимались в команде по плаванию нашего колледжа. Прибыв на пристань, я увидела, что большинство из участников – молодые, сильные спортсмены, а некоторые – даже национальные чемпионы. Но я все равно решила участвовать. В конце концов, мы с Сэнди были опытной и слаженной командой и ходили под парусом каждое лето.
В первых двух заплывах мы заняли не последнее место, что было для меня почти победой, ведь я не ходила на скоростных парусниках лет тридцать пять. Они требуют мастерства и бдительности, и мы с Сэнди использовали и то и другое, чтобы не отстать от остальных. Во время перерыва перед следующей гонкой, обрадовавшись хорошему результату, я расслабилась и наслаждалась пригревающим солнцем в прохладное весеннее утро.
Любой опытный моряк знает, что при максимально раскрытом парусе малейшее изменение направления ветра может перекинуть гик на другую сторону лодки. Болтая с Сэнди, я лишь на секунду отвернулась от паруса, но этого было достаточно. Гик перевернулся и выбросил меня за борт. Оказавшись в холодной воде, я сумела удержаться на плаву благодаря тому, что схватилась за румпель, который ко мне повернула Сэнди. Перевалившись через корму, я увидела кровь. Очень много крови.
Пытаясь остановить кровотечение и дрожа от холода в мокрой одежде, я добралась до пристани, чувствуя себя очень неловко. С чего я решила, что могу тягаться с молодыми спортсменами? Уже в палате меня накрыло огромное чувство стыда и за поднятый переполох, и за отнятое у врачей драгоценное время, и за то, что разочаровала свою команду. Травма казалась наказанием за высокомерие. Зачем я вообще записалась на эту регату? Я отчаянно хотела повернуть время вспять.
Моя ошибка была старомодной для аналогового мира. Но жизнь в цифровую эпоху постоянно повышает требования к нашему вниманию, что только усугубляет нашу склонность к ошибкам.
Проблему с вакциной не замечали несколько дней, пока ее не выявила проверка качества. Это стало огромным позором для компании-производителя и неудачей для Johnson & Johnson. Как и многие неудачи, которые теоретически можно было предотвратить, базовая ошибка на заводе не была единичным инцидентом: предыдущие партии вакцин также были испорчены. В ходе проверок выяснилось, что к этому привела целая система нарушений на производстве. Когда невнимательность становится культурной чертой организации, возникает благоприятная почва как для базовых, так и для комплексных неудач.
Также в ошибках по невнимательности важную роль играет
Все мы испытываем проблемы со сном по разным причинам. И да, увеличение количества сна поможет уменьшить количество ежедневных ошибок в вашей жизни. Но также важно задуматься о причинах недостатка сна. Ошибки медиков или аварии дальнобойщиков, связанные с усталостью, могут быть результатом чрезмерно загруженного графика, который им установило руководство, или, что еще хуже, алгоритмы планирования, для которых эффективность превыше здравого смысла.
Выявив и устранив поверхностную, самую очевидную причину, нельзя останавливаться – необходимо смотреть глубже, искать основополагающую проблему. Это и есть системное мышление – ключевая практика в науке успешных неудач, о которой мы поговорим в Главе 7. Это важно, поскольку поверхностная причина не укажет на оптимальный способ предотвращения подобных неудач в будущем.
Невнимательность – качество, свойственное большинству людей. Нам трудно оставаться бдительными и держать внимание в те моменты, когда это особенно необходимо. Кроме того, зачастую мы осознаем, что пора бы заняться проблемой, но откладываем это. И ничего страшного не происходит. Во всяком случае, сразу.
Ламинат, который вздулся из-за подтекающей трубы, – простой пример того, как люди склонны пренебрегать ситуациями, способными достичь критической точки. Такое отношение, как правило, не приносит мгновенного вреда, а позволяет ему накопиться, что в конечном итоге приводит к проблеме.