Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

При наличии прямой паховой грыжи в наложении латерального шва по отношению к семенному канатику нет необходимости.

Внутренняя косая и поперечная мышцы могут выполнить в полном объеме запирательную функцию для задней стенки и глубокого кольца, если отойти от метода сшивания этих мышц с паховой связкой с затягиванием лигатуры до упора, результатом которого является их компрессия и плотная стыковка сшиваемых и не срастающихся между собой тканей.

Как было отмечено, края мышц, захватываемые в шов, и глубокий отдел паховой связки являются мобильными и располагаются в пределах 2,0 см, что позволяет сблизить их без затягивания лигатуры до упора и повреждения мышц. Основанный на этом принципе способ формирования мышечной пластики представлен на интраоперационном фото (рис. 63).

Рисунок 63. Фиксация мышцы к паховой связке 1) паховая связка; 2) узел и лигатура со свободным расположением на мышцах; 3) мышцы

Окончательный вариант формирования мышечной пластики по предлагаемому способу (рис. 64)

Рисунок 64. 1, 2 — листки апоневроза; 3 — швы на мышцы без затягивания лигатуры до упора; 4 — семенной канатик; 5, 6 — швы на мышцы с медиальной и латеральной сторон от семенного канатика

Каждая мышца имеет свой апоневротический футляр, в котором она располагается максимально близко с ним, на расстоянии «дружеского рукопожатия» и мирного сосуществования, что обеспечивает функциональную деятельность мышечной ткани. В отличие от всех этих мышц, как было озвучено, наружные края внутренней косой и поперечной мышц лишены апоневротического покрытия. Этот участок апоневроза идет на формирование и укрепление задней стенки пахового треугольника и на формирование внутренней семенной оболочки. При сокращении, в данном случае, мышцы лишены сопротивления со стороны апоневроза, что позволяет им закрывать глубокое кольцо и заднюю стенку до паховой связки. По завершению предлагаемой пластики эти мышцы окажутся в полном апоневротическом окружении. Передней стенкой внутренней косой и поперечной мышц является апоневроз наружной косой мышцы живота, задней — поперечная фасция. С наружной стороны этих мышц закрывает паховая связка, с внутренней стороны — собственный апоневроз.

Особенности пластики при паховой грыже определяются местом расположения семенного канатика. Если семенной канатик расположен над поперечной фасцией, то мышцы и апоневроз закрывают первые три отдела. Над мышцами — мышцы закрывают 1-й и 3-й, а апоневроз — 1-й, 2-й и 3-й отделы. Над апоневрозом — мышцы закрывают 1-й и 3-й, а апоневроз — 1-й, 3-й и 4-й отделы.

При первых двух вариантах выполняется реконструкция поверхностного кольца. При расположении семенного канатика над апоневрозом поверхностное кольцо закрывается полностью. Пациентам молодого возраста применяем пластику с расположением семенного канатика над поперечной фасцией. Пациентам среднего возраста выполняем один из этих трех вариантов, исходя из индивидуальных анатомических особенностей. Пациентам пожилого и старческого возраста выполняем пластику с размещением семенного канатика над апоневрозом.

В последние годы мы чаще стали выполнять пластику пациентам молодого и некоторым пациентам среднего возраста с применением элементов 1-го и 2-го вариантов. Вначале накладываем мышечные швы с латеральной и медиальной сторон от семенного канатика, заключая его в мышечную манжету. Затем накладываем швы на мышцы на протяжении 3-го отдела, оставляя семенной канатик над поперечной фасцией (рис. 65). Семенной канатик при этом будет проходить по зигзагообразной траектории.

Рисунок 65.

1 и 2 — листки апоневроза; 2 — семенной канатик

У нас были несколько случаев, когда контактное сближение внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой было связано с возможностью их повреждения. В этих случаях, пластика предусматривает расположение мышц и паховой связки с зазором между ними, который обычно составляет не более 2–3 мм. Это расстояние соответствует началу глубокого кольца от паховой связки, т. е. в данном случае мышцы, находясь в состоянии покоя, будут занимать всю площадь глубокого кольца. При сокращении мышцы надежно закроют этот небольшой участок от глубокого кольца до паховой связки. Прочность пластики при этом остается таким же, как и при пластике без зазора.

Если оперирующий хирург от понимания этого механизма перейдет к его выполнению, то можно утверждать о его высоком мастерстве не только в пластике мышечной ткани, но и всей остальной пластики при паховой грыже.