Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы

Сторонники аллопластики считают, что задняя стенка, представленная поперечной фасцией, обладает слабой внутренней прочностью и сама по себе является худшим материалом для пластики грыжевых ворот. Задняя стенка, по мнению Лихтенштейна являющаяся «ахиллесовой пятой» паховой области, защищена только поперечной фасцией. Она характеризуется очень слабыми прочностными показателями. Использование для пластики этой заведомо «дефектной» ткани, особенно при наличии натяжения, недопустимо [7, 136, 154, 170, 180].

Поперечная фасция, когда нет нарушения метаболизма коллагена, покрывает медиальную ямку одна без поддержки мышц и препятствует формированию через нее прямой паховой грыжи, что указывает на ее достаточную прочность. Но при косой паховой грыже поперечная фасция не может полностью закрывать глубокое кольцо и хирург не может его закрывать поперечной фасцией. Эти ворота должны быть открыты для семенного канатика.

Мы предлагаем восстановление поперечной фасции в пределах ее повреждения по предлагаемому способу, который не содержит сложных технических манипуляций, выполняется просто и обеспечивает прочность задней стенки.

Одновременно глубокое кольцо вместе с семенным канатиком способны блокировать только мышцы. Если этот механизм нарушен, то наша задача заключается в его восстановлении.

5.2, Мышечная пластика по предлагаемому способу

Требованием настоящего времени, в первую очередь, является изучение патогенеза паховой грыжи, исходя из которого, необходимо определиться с поиском надежного и обоснованного способа пластики при паховой грыже, обеспечивающей без рецидивного результата.

А. А. Адамян и другие определили следующие этапы пластики при паховой грыже: доступ к паховому каналу; выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка; ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении; пластика пахового канала. Выполнение каждого из этих этапов без учета топографии грыжи и индивидуальных анатомических особенностей больного может привести к осложнениям или рецидивам грыж.

Многие авторы признают, что выбор операции в первую очередь определяется степенью разрушения задней стенки пахового канала, возрастом пациента, длительностью существования грыжи, характером и размером грыжи и другими факторами.

Изучение всей совокупности методик, их ближайших и отдаленных результатов послужило разработке алгоритма в подборе адекватной герниопластики согласно классификации Nyhus (А. Д. Тимошин с соавт., 1998).

При 1 типе (начальные формы косых грыж без расширения внутреннего пахового канала) выполняется пластика передней стенки пахового канала. 11 тип (небольшие косые грыжи с расширением внутреннего пахового канала и сохранением задней стенки пахового канала; небольшие прямые грыжи с частичным разрушением задней стенки пахового канала) — метод выбора: пластика задней стенки пахового канала собственными тканями (Кукуджанов, Shouldice), метод резерва: пластика «без натяжения» (Lichtenstein) (особенно в амбулаторных условиях); лапароскопическая герниоплас-тика (Corbitt) (при двусторонних грыжах). 111 тип (большие косые и прямые грыжи) — метод выбора пластика «без натяжения» (Lichtenstein, Nyhus), метод резерва: лапароскопическая герниопластика (Corbitt) (при двусторонних грыжах), 1V тип (рецидивные грыжи) — лапароскопическая герниопластика (Corbitt), пластика «без натяжения» (Lichtenstein, Nyhus). Эти положения укладываются в рамки современной концепции лечения паховых грыж «Каждому пациенту — индивидуальный метод герниопластики».

Паховые герниопластики выполняются практически в любом общехирургическом учреждении, при этом применяемые методики часто соответствуют не столько современным достижениям герниологии, сколько «установкам» конкретной клиники, что вполне понятно при отсутствии универсальной методики. Поэтому, в настоящее время выбор способа герниопластики не должен основываться только на соображениях хирургической целесообразности или конкретной хирургической школы. Хирург обязан владеть различными видами эффективных операций и уметь грамотно выбрать оптимальный, в каждом конкретном случае, способ пластики (А. Д. Тимошин с соавт. 2003).

Все используемые методы передней и задней пластики при паховой грыже, направленные на восстановление топографии пахового треугольника, не привели к достижению ожидаемых результатов. Связано это, как мы понимаем, не из-за того, что не были соблюдены принципы индивидуального подхода. Принцип «каждой грыже свою пластику» основан на отсутствие одной анатомически обоснованной для всех паховых грыж пластики.

Каждый хирург, оперирующий паховую грыжу, замечает, что края внутренней косой и поперечной мышц, захватываемые в шов, свободны от апоневротического покрытия. Такие особенности анатомии мышц этой области являются необходимым условием для выполнения возложенной на них функцию.